Tendințe actuale în terapia cu insulină a diabetului zaharat de tip 1 la copii și adolescenți. Elvira Petrovna Kasatkina

Astfel, fiecare pacient diabet zaharat de tip 1, în cazul în care aspiră la o compensare boala stabila, ar trebui să aibă o idee clară natura și rolul secreția hormonală de insulină la condiții fiziologice.

Cel mai important efect al insulinei Este reglarea metabolismului energetic, adică utilizarea glucozei celule (materialul energie primară) și depozitare a glucozei ca rezerva de glicogen pentru a reface consumul de energie intre mese. De bază format glicogen în mușchi și ficat. Trebuie amintit faptul că mușchi și ficat glicogenul diferă în capacitatea lor de a participa la metabolismul energetic.

De exemplu, glicogen muscular format cu scopul de a reface depozitele de glicogen numai pentru activitatea acestui mușchi. Acest glicogenul nu poate fi utilizat pentru alte nevoi ale organismului, cum Nu este capabil sa paraseasca tesutul muscular si, prin urmare, crește nivelul de glucoză din sânge, chiar și cu o reducere semnificativa a nivelului de zahăr din sânge.

Cele mai multe dintre rezervele de glicogen este depozitat în ficat - glicogenul hepatic. Acesta este capabil de glicogen in reducerea glicemiei eliberat din ficat și creșterea nivelului de glucoză din sânge, adică sprijină metabolismul energetic la nivelul corect, în intervalele dintre mese.

Nu mai puțin important pentru participanții la procesul terapeutic în timpul tratamentului cu insulină, în scopul de a realiza simularea cea mai completă a cunoștințelor endogene secreția de insulină cu privire la natura secreției pancreatice de insulină la indivizii sănătoși. În condiții fiziologice, pancreasul funcționează în două moduri:

• în mod constant de insulina in secreta cantitati mici, așa-numitele insulină bazală;
• după mese și îmbunătățirea glicemie, alocă suplimentar porțiunea de insulină adecvată (!) cantitatea de glucide consumate, așa-numita insulină în bolus.

Insulina din pancreas este trimis direct la ficat, determinând astfel utilizarea glucozei cheie corp în proces, depunerea și plata glicogen. Ficat de glicogen joacă un rol esențial în menținerea metabolismului energetic între mese. Ca răspuns la consumul de energie, în această perioadă de timp scade nivelul glucozei din sânge, ceea ce contribuie la ieșirea din glicogen (glucoză) din sânge din ficat.

Astfel, ea a eliminat amenințarea de hipoglicemie și energie deficit. Acest lucru sugerează că:

• site-ul de insulină principal de acțiune este ficatul;
• nivelul de insulină în celulele hepatice determină posibilitatea reglementării nivelului de zahăr din sânge pe tot parcursul zilei.

Deci, este evident că rolul ficatului în reglarea metabolismului glucidic este foarte important. Este în ficat glucoza utilizată în mod activ și sunt formate glicogen. Se glicogenului hepatic, dacă este necesar, sub formă de glucoză eliberat în sânge pentru a fi utilizate ca material energetic în alte organe și sisteme. Această funcție hepatică esențială (depozitată) reglată de insulină.

Nivelul de insulina in ficat de celule determină natura procesului: nivelul relativ ridicat al insulinei în bolus (după masă) transportă celule de utilizare a glucozei și depozitarea glicogenului, un nivel mai scăzut al insulinei bazale (intre mese) retine glicogen, iar odată cu creșterea contribuie cheltuieli energetice producția de glucoză în sânge.

Astfel, starea funcțională a ficatului la pacienții cu diabet zaharat determină în mare măsură posibilitatea de a obține o compensație a bolii și, prin urmare, natura bolii de bază. În același timp posibilitatea de a-și menține activitatea funcțională ridicată a diabetului de ficat si diabet, la rândul său, depinde de nivelul de compensare a bolii, și anume, caracterul adecvat al insulinei.

Doza de insulină inadecvată (exces de doză sau deficit) determină nivelul inferior al glicogen în ficat și dezvoltarea ficatului gras. Astfel, deficit de insulina previne sinteza glicogenului și doza în exces de insulină ca răspuns la hipoglicemie, provoacă defalcare semnificativă a glicogenului în ficat. Deficitul de glicogen în ficat este în pericol dezvoltarea de deficit de energie și misiunea gipoglike-. În acest caz, ficatul sintetizeaza un glicogen din grăsimi și proteine ​​(gluconeogeneză).

În acest scop, grăsimile sunt direcționate în mod activ celulele hepatice, care este motivul pentru dezvoltarea ficatului gras. Combinația de glicogen în ficat deficienței cu exces de grăsime agravează caracteristicile funcționale ale corpului. Salvarea ficat „sănătos“ este problema majora in tratamentul pacientilor cu diabet zaharat.

În afară de decompensare starea bolii de bază poate agrava ficat și alte situația adverse în viața umană. Cel mai periculos în acest sens, alcool și droguri. Prin urmare, un pacient cu diabet zaharat suficient de devreme (în vârstă dopubertatnogo) la un nivel accesibil ar trebui să obțină informații cu privire la rolul ficatului în realizarea de compensare a bolii și rolul de alcool și droguri în deteriorarea stării funcționale a ficatului.

Astfel, în condiții fiziologice la persoanele fără diabet funcționează un sistem foarte complex, reglarea nivelului metabolismului energetic și de zahăr din sânge. Acest sistem vă permite să absoarbă materialul 1postupayuschy energic cu alimente, pentru a crea rezerve de materiale energetice (glicogen) și să-și petreacă aceste rezerve între mese.

Trebuie amintit:

• regulator major al acestui sistem este de insulină (!);
• punctul principal al acțiunii de aplicare a insulinei este ficatul (!)

capacitățile de grevă al unui organism sănătos este să definească foarte clar nivelul cerut de insulină în situații diferite: ingestia de alimente, activitatea fizică, odihnă. Prin urmare, în orice situație, în cei fără diabet zaharat, nivelul de insulină sunt în deplină concordanță cu nivelul de glucoză din sânge și are nevoie de energie a corpului. Asta este ceea ce ar trebui să fie căutate la diabetici, atunci când își propune să maximizeze nivelul de insulina a simula fiziologice corespunzătoare unei anumite situații.

Realizarea completă este extrem de dificil de a simula acest proces, dar este foarte important, deoarece un alt mod de a reduce riscul de complicatii vasculare la moment nu există.

Având în vedere acest fapt, la începutul anilor '80 ai secolului trecut a fost creat linii directoare, care a permis suficient de aproape pentru a veni pentru a simula secreția hormonului endogen:

• bazal-bolus regim de insulină;
• preparatele de insulină umană;
• boli auto-concept.

A fost un progres major in tratamentul diabetului zaharat. Trebuie remarcat faptul că, în prezent, aceste recomandări sunt fundamentale în tratamentul diabetului zaharat de tip 1. De exemplu, regimul de insulină bazal-bolus necesită administrarea înainte de mese preparatelor de insulină scurte mimeaza funcția fiziologică a bolusului de insulină, iar în timpul zilei - preparate depozit imitând funcția fiziologică a insulinei bazale.

Punerea în aplicare în domeniul sănătății auto-monitorizarea practică a bolii a crescut în mod semnificativ posibilitatea pacienților autodidact și în timp util pentru a rezolva o problemă foarte importantă de insulina - problema caracterului adecvat al dozei de insulină administrată. Desigur, introducerea practicii de sănătate publică, aceste recomandări pot îmbunătăți în mod semnificativ eficiența terapiei. Pe fondul unui astfel de tratament, in functie de studiu de zece ani internațional (DSST), au fost realizate rezultate destul de bune. Nivelul hemoglobinei glicozilate a fost de 7%, incidența complicațiilor specifice de diabet zaharat tip 1 în 10 ani de la începutul studiului a fost efectuat, în medie, cu 50% mai mică decât în ​​grupul de pacienți care nu respectă aceste recomandări.

Se pare că suntem aproape de o decizie finală cu privire la o compensare ideală a diabetului zaharat. Cu toate acestea, în curând a devenit evident că îmbunătățirea în continuare a glicemiei și hemoglobinei glicozilate corespunzătoare nivelului optim de compensare a bolii, se așteaptă ca aceasta nu este posibil, la un anumit tratament.

Astfel, atunci când se încearcă creșterea dozei de preparat de insulină umană scurtă, în scopul de a îmbunătăți frecvența de compensare a indicatorilor de boala hipoglicemie severa a crescut semnificativ. Acest lucru a dat motive să se presupună că preparatele de insulină umană nu sunt în măsură să simuleze pe deplin efectele hormonului endogen. Sa demonstrat că proprietățile oricărei metode nefiziologic efect insulinei medicament primirii lor în corpul uman (adipos subcutanat) nu poate corespunde proprietăților hormonului endogen. Acest lucru se datorează faptului că administrarea subcutanată a insulinei metodei:

• medicamentul nu este furnizat la ficat si in sange, si
• absorbția lentă a medicamentului alterează farmacocinetica și proprietățile farmacodinamice.

Astfel, calea de administrare subcutanată nu permite de a simula calea fiziologică a bolusului insulinei endogene: din pancreas direct în ficat, creând un nivel mult mai ridicat de insulină la pacienții care au primit hrana in celulele hepatice decat in sistemul circulator. In metoda de injectare a insulinei subcutanate merge direct în circulația prin crearea unui nivel ridicat de insulină în sânge (tendință la hipoglicemie) si deficit de insulina in ficat. Nu este posibil să se creeze rezervele necesare de glicogen în ficat, ceea ce sporește și mai mult tendința spre stări hipoglicemice.

In plus, metoda de injectare subcutanată determină absorbția lentă a insulinei. În aceste condiții, efectul maxim al insulinei este îndepărtat printr-o perioadă scurtă de timp a mesei, precum și durata acțiunii sale - este prelungită. Aceste caracteristici afecta în mod semnificativ eficiența insulinei scurt și nu permit să se sincronizeze cu precizie masă și acțiunea insulinei injectat: debut tardiv al acțiunii nu permite insulina pentru a intra rapid în procesul de absorbție a glucozei activ și de a reduce nivelurile de glucoză după ingestie și acțiune prelungită a medicamentului, în schimb, promovează dezvoltarea de hipoglicemie între mese.

Astfel, a existat o nevoie pentru o durata scurta de actiune de droguri, care la administrat subcutanat ar putea crea un efect rapid și scurt, similar insulinei bolusului endogen secretat ca răspuns la ingestia de alimente. Astfel de preparate au fost deja create - analogi de ultra durată scurtă de acțiune de insulină. Mai mult, preparatele stabilite în prezent și prelungite de analogi de insulină Astfel, acțiunea peakless.

Stabilirea unor astfel de preparate au crescut în mod semnificativ capacitatea de a realiza compensarea bolii datorită bunei sincronizare a aportului alimentar și a ultrascurt acțiunea insulinei și preparate Astfel, peakless prelungite de insulină de acțiune. Deci, droguri de insulină moderne pot imita mai eficient secreția hormonului endogen.

Este foarte important și, în același timp, problema destul de complexă în terapia diabetului zaharat este o chestiune de a determina doza zilnică de insulină și distribuirea acestei doze în timpul zilei, mimarea nivelurile de insulină la indivizii sănătoși în fundal, și între mese, pe fondul activității fizice și de odihnă.

La calcularea dozei de insulină este adesea folosită metoda de selectare a dozei, utilizând nivelurile de insulină / carbohidrați ratio index. Se crede că o unitate de insulină permite digestia 12-15 g glucide, adică 1 HEH.

Cu toate acestea, la copii, ca regulă, sensibilitatea la insulină este mult mai mare și, prin urmare, un calcul similar al dozei la copii duce la o supradoză de insulină. În opinia noastră, mai fiabile de a utiliza în practică recomandările pediatrice pentru o doză medie zilnică de insulină. Pe parcursul primului an de boală doza zilnică de insulină, în medie, nu mai mult de 0,5 U / kg / zi în viitor. - 0,7 U / kg / zi. La adolescenți nevoia de hormon mai mare și este de 1 UI / kg / zi., Și de fundal poate ajunge la pubertate 1,2 U / kg / zi în timpul perioadei de creștere activă. Ponderea medicamente scurte și prelungite într-o doză zilnică de insulină în majoritatea pacienților distribuite în mod egal.

Aceste date reflectă numai cerințele medii de insulină pe zi și de distribuție medie a preparatelor pe termen scurt și acțiune de lungă durată. La unii pacienți, necesarul zilnic de hormonul poate fi ușor mai mare sau mai mică decât cea recomandată, iar preparatele proporția de acțiune scurtă și prelungită poate fi oarecum deplasate într-o direcție sau alta. Prin urmare, cerința zilnică recomandată de cifre invariante Sulina nu este o dogmă, ci sunt un ghid bun pentru a decide nevoile zilnice ale hormonului la începutul tratamentului și, în plus, un ghid foarte bun în controlul dozei de insulină în procesul de tratare, precum și selectarea dozei zilnice droguri scurt și prelungit.

Ulterior, doza de insulină scurtă zilnică este împărțit în trei mese principale, în funcție de cantitatea de unități de panificație (BU) ale fiecărui receptor și luând în considerare necesarul de insulină mai mari la majoritatea pacienților în primele ore ale dimineții. În același timp, la unii pacienți, necesarul de insulină poate fi mai mare în seara. Apoi, doza bolus bază de insulină este îndeplinită și controlată de nivelul glucozei în 1,5-2 ore după masă.

Mai mult, în cazul în care cantitatea de Xe în mesele nu este schimbat, iar nivelul glicemiei înainte de mese valori țintă corespunzătoare, se introduce deșeurile (baza) doza de insulină în bolus. O sarcină mai dificilă este de a determina doza de insulină înainte de următoarea masă, în cazul

• Când nivelul glucozei din sânge înainte de mese la pacienți cu un număr fix XE nu corespunde valorilor țintă
• sau în cazul în care pacientul ia alimente afară, și, prin urmare, poate fi deplasată mealtime și izmenitlya volumul alimentelor numărul XE propus (a se vedea. cap. Nutriție și încheierea).

Doza zilnică de insulină bazală (preparat cu eliberare susținută) este împărțită în două porțiuni (dimineața și seara), insulina apoi porțiunea de dimineață prelungită a lucrat prin și controlată de nivelul de glucoză înainte de prânz și cină, iar seara - la nivelul glicemiei în cursul dimineții, și, dacă este necesar - noapte.

Astfel, insulina este un element esențial în tratamentul diabetului zaharat de tip 1. Pentru a realiza compensarea stabilă a bolii ar trebui să fie determinată în conformitate cu modul de insulină stilul de viață, adică determina doza zilnică de insulină și distribuie pe tot parcursul zilei, în funcție de planul de masă. Mai mult decât atât, este necesar să aibă încredere într-un curs stabil al bolii pe o bază de zi cu zi pentru a monitoriza caracterul adecvat al insulinei caracterului ales. Dacă este necesar (nivelul glucozei din sânge nu corespund valorilor țintă) trebuie să fie în măsură să evalueze rapid situația și propria lor schimbare în planul terapeutic.