Tratamentul neuropatiei diabetice

conținut

• Fiziopatologia și patogeneza
• Clasificare (diagnostic formulare) polineuropatia diabetică [6]:
• Factorii de risc pentru dezvoltarea sds:
• Tratamentul neuropatiei diabetice
• Acidul tioctic acumulat in fibrele nervoase:
• Literatură
• Autori:
• Janashia ph, mirina e., galiev sau

polineuropatie - starea clinică cauzată de modificări degenerative-distrofice în structura și funcția tulburărilor corespunzătoare ale somatic periferice (senzoriale și motorii) și a neuronilor vegetative care apar pe un fond de diferite boli somatice, cel mai frecvent la diabet. neuropatie diabetica periferica (DPN) - este prezența simptomelor și / sau semne de disfunctie a nervului periferic la pacienți diabet după excluderea altor cauze [Orientările internaționale pentru gestionarea ambulatoriu de neuropatie diabetica periferica, 1995].

Prevalența DPN variază în funcție de criteriile de diagnostic utilizate în diferitele studii de populație. Astfel, frecvența neuropatiei determinată pe baza simptomelor, este de aproximativ 25%, iar în timpul studiului electromyographic a relevat aproape 100% dintre pacienții cu diabet zaharat. Analiza studiilor epidemiologice sugerează că frecvența examenului clinic detectabil de neuropatie periferică este de aproximativ 50% [8,9].

leziuni ale nervilor relativ rare observate la copii, dar cu vârsta acestea devin tot mai frecvente, iar în durata bolii mai mult de 5-7 ani de simptome clinice sau subclinice ale neuropatiei diabetice se găsesc în fiecare pacient. Dintre pacienții cu neuropatie diabetică, în esență, dominate de bărbați, care este de obicei asociat cu factorul de abuz de alcool. Problema de a combina alcool și leziuni diabetice ale sistemului nervos destul de important, deoarece cauzele consumului de alcool în îmbunătățirea temporară cu diabet zaharat de sănătate în legătură cu dezvoltarea hiperinsulinemiei tranzitorie, care devine de multe ori o cauza de abuz regulat de alcool, iar mai târziu - o dezvoltare destul de rapidă a tabloului clinic al alcoolismului cronic [Neretin B. Ya și colab., 1996].

Potrivit lui P. J. Oates (1997), principalii factori de risc pentru neuropatia in randul pacientilor cu diabet zaharat de tip 1 sunt hiperglicemici nivel, durata bolii, vârsta pacientului. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt factori importanți, cum ar fi hipertensiunea și metabolismul anormal lipidelor. Conform controlate multicentrice DCCT (Diabetul zaharat de control si Complication Trial) si UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), rata de detectie de 1-2% cu diabet zaharat de tip 1 DPN nou diagnosticată și 14-20% cu diabet nou diagnosticat de tip 2.

Este ironic, dar neuropatie periferică, în primul rând, distală simetrică senzomotor polineuropatie într-o măsură mult mai mare decât neuropatia centrală, care amenință calitatea vieții și a vieții pacienților. Este cunoscut faptul că prezența insuficienței cardiace vegetative (autonome) periferice, un membru al setului de sindroame ale polineuropatiei diabetice (DPN), 50% agravează prognosticul în ceea ce privește durata de viață a pacienților cu diabet zaharat.

Formarea piciorului diabetic (DS) este plină de amputare a membrelor, si dureri la fiecare al cincilea pacient cu diabet zaharat agravează calitatea vieții, în special atunci când se manifestă alodinia (apariția durerii ca răspuns la stimuli non-dureros). Sa constatat că 40-70% din totalul non-amputatii traumatice apar la pacienții cu diabet zaharat, de aceea este extrem de important pentru a diagnostica în timp util și să ia prevenirea și tratamentul adecvat Meria.

Se crede că aceste sau alte tulburări ale sistemului nervos apar la fiecare pacient cu diabet zaharat, prin urmare, pentru a interpreta corect aceste modificări ca o complicație, dar manifestările neurologice ale bolii.

Fiziopatologia și patogeneza

Majoritatea nervilor periferici sunt amestecate și includ motorie, senzorială și fibre vegetative. De aceea, leziunea nervului simptom este compus din motorii, senzoriale și tulburări vegetative. Există mai multe tipuri de fibre, în funcție de diametrul și caracteristicile impulsurilor conduse [11].

Fiecare Axon sau teaca este acoperit cu celule Schwann - în acest caz, numite fibre unmyelinated sau membrane zăcând concentric înconjurat de celule Schwann - în acest caz, numit de fibre mielinizate. Nerve conține atât fibre mielinizate și unmyelinated. Numai fibrele unmyelinated conțin auto eferentă și fibre aferente parte sensibile.

Fibrele mielinizati groase efectuează vibrații, și proprioceptive. Fibrele mielinizate și unmyelinated Thin sunt responsabile pentru efectuarea sentimentele de durere, atingere si temperatura. Funcția principală a fibrei nervoase realizează puls.

Patogeneza neuropatie periferică este eterogenă și multifactoriale. Ea se bazează pe pierderea progresivă a fibrelor mielinizate - demielinizarea segmentara si degenerare axonală, și ca o consecință - încetinirea impulsului nervos.

Un rol-cheie în patogeneza hiperglicemiei cronice joacă neuropatie. DCCT Cercetările au dovedit că hiperglicemia este responsabil pentru dezvoltarea neuropatiei diabetice [10]. Glucoza este principalul substrat al metabolismului energetic al țesutului nervos, iar livrarea acestuia are loc prin difuzie și nu este reglementat de insulina. Prin urmare, unul dintre patogeneza toxicității glucozei este efectul de hiperglicemie.

Alte cauze ale fluxului de numerar sunt după cum urmează:

- microangiopatie (schimbare vas mic, inclusiv nervorum Vasa) NPNP din cauza acumulării în peretele vascular, activarea LPO cu creșterea formării de radicali liberi, supresia sintezei prostotsiklina având antiplachetar și vasodilatator acțiune;

- hipoxie nervoase, dezvoltarea care determină progresia microangiopatie în mai multe moduri. De asemenea, determina hipoxie in endoneurial DPN este de a reduce flexibilitatea eritrocitelor, creșterea vâscozității sângelui, creșterea presiunii endoneurial și cu dezvoltarea formării microtromboză edem endoneurial;

- schimburi metabolice - un exces de glucoza este convertit prin aldozreductază și sorbitolul la fructoză - așa-numita „șunt poliol“ - acumularea acestor substanțe în celulele nervoase pentru a le determina să fie deteriorat;

- glicare a proteinelor. Glicoliza - o reacție de condensare între o grupare aldehidă (glucoză, fructoză, etc.) și o grupare amino (cel mai frecvent de lizină). Dacă DPN este un proces de glicare de mielină, cauzând demielinizare și perturbarea conducția fibrelor nervoase, în special, mielina, cauzând demielinezatsiya încălcarea și dirijarea fibrelor nervoase;

- stresul oxidativ - un dezechilibru al pro-oxidanți și antioksidanov în favoarea primului, ceea ce duce la reducerea fluxului de sange si dezvoltarea ischemiei nervului endoneurial;

- deficit de factor de relaxare endotelial - oxid nitric (NO) este un vasodilatator. Reducerea formării sale duce la vasoconstricție, ischemia și viteza lentă a impulsului nervos;

- deficiență de a-lipoic, care are un efect antioxidativ puternic. a-lipoic îmbunătățește biodisponibilitatea glucozei și non-insulină țesuturi dependente dependenți de insulină, crescând absorbția glucozei de către nervii periferici la nivelul normal, și, de asemenea, contribuie la creșterea stocurilor endoneurale glucoză, care afectează în mod favorabil metabolismul de recuperare a nervilor de energie;

- și colab.

Clasificare (diagnostic formulare) polineuropatia diabetică [6]:

Deteriorarea sistemului nervos central:

- encefalopatie;

- mielopatia.

Tulburări ale sistemului nervos periferic:

L polineuropatiei diabetice

- Touch formă (simetrică, asimetrică) - crampe nocturne ale piciorului, furnicături, senzație de arsură, sensibilitate la picioare reci, amorțeală, furnicătură, mozhzhenie;

- formă motor (simetrică, asimetrică) - slăbiciune, atrofie a extremităților inferioare;

- Forma sensorimotor (simetrică, asimetrică);

l mononeuropatii diabetică (căi de leziuni izolate ale nervilor cranieni sau spinali);

l în mod autonom (vegetativ) neuropatie:

- forma cardiovasculară - amețeli la schimbarea poziției corpului, hipotensiune arterială ortostatică > 30 mmHg;

- forme gastro-intestinale - o senzație de plenitudine, vărsături alimente consumate cu o zi înainte;

- Formularul urogenital - disurie, impotența;

- hipoglicemia asimptomatice și colab.

Separat, dar cu toate acestea, rezultatul este un sindrom DPN „piciorului diabetic“ - infecție, ulcer și / sau distrugerea țesuturilor profunde asociate cu tulburări neurologice și reducerea fluxului sanguin în arterele principale ale extremităților inferioare de diferite grade de severitate (pe baza definiției OMS).

Metode pentru diagnosticul neuropatiei diabetice sunt prezentate în Tabelul 1.

sindromul piciorului diabetic (SDS) reunește modificările patologice ale sistemului nervos periferic, sânge și microvasculature, care prezintă o amenințare imediată la dezvoltarea proceselor necrotizanta si gangrena piciorului [Dedov II și colab., 1998] [1].

Factorii de risc pentru dezvoltarea SDS:

- neuropatia diabetică;

- leziune a vaselor sanguine periferice de orice origine;

- tulpina opri orice geneză;

- nefropatie diabetică, insuficiență renală cronică în special;

- o scădere semnificativă a vederii, orbire;

- pacienti camera singur;

- abuzul de alcool;

- fumatul.

În funcție de predominanța unei legături patogenetic în dezvoltarea membrelor ulcerului la pacienții cu diabet zaharat sunt trei forme principale de SDS:

- neuropatică;

- ischemică;

- neuro-ischemic (mixt).

Tratamentul neuropatiei diabetice

Diagnosticul și tratamentul polineuropatiei diabetice este o problemă în practica medicală, care este adesea subestimat.

Pentru a exclude daune structurale ireversibile din cauza debutului prea târziu tratamentului, recunoașterea timpurie este necesară - adică, la începutul re-inspecție a persoanelor care suferă de diabet zaharat, și, dacă este posibil, cea mai veche declarație de diagnostic DPN.

Având în vedere rolul hiperglicemiei în patogeneza DPN, realizarea normoglycemia este tendința principală în prevenirea fluxului de numerar.

Întreținerea normoglycemia în timp la pacienții cu manifestări severe de DPN întârzie progresia de deteriorare a nervilor periferici, dar nu contribuie la eliminarea rapidă a manifestărilor sale.

Este important de remarcat faptul că normalizarea glicemiei la pacienții pot fi îmbunătățite simptome neurologice (sau apar, în cazul în care nu a existat anterior). Acest lucru se poate datora inversarea modificărilor care au avut loc in fibrele nervoase. Această degradare este de natură tranzitorie, adică temporar, și se întinde pe mai multe săptămâni sau luni, cu condiția să mențină nivelul normal de glucoză din sânge în apropierea [2].

Cu toate acestea, realizarea unei glicemii normale nu numai în măsură să elimine rapid manifestările clinice ale DPN, reducerea calității vieții pacienților. În acest sens, este nevoie de patogenice suplimentare și tratament simptomatic, în special pentru durere.

In prezent tioctic (acid a-lipoic), în special Thiogamma este cel mai eficient în tratamentul neuropatiei periferice, așa cum a confirmat la scara larga multicentric studii pe termen lung, cum ar fi ALADIN Studiul (acid alfa-lipoic in Neuropatia diabetica) [7]. Eficacitatea Thiogamma cu DPN a fost demonstrat în mod convingător în mai multe studii clinice, dintre care cea mai tipic este activitatea desfășurată de echipa de la Universitatea de Medicina din Sofia condus de T. Tank (2000). Deschis studiu controlat cu placebo efectuat pe grupuri randomizate de pacienți. Thiogamma Tratamentul a fost efectuat în mod obișnuit: după o perioadă de perfuzie intravenoasă este administrată în. Am folosit o doză constantă de administrare intravenoasă de 600 mg sutki- a fost efectuat timp de 10 zile, ingestie - 50 zile.

efect semnificativ clinic a fost observată după primele 10 zile de tratament. Astfel, spre deosebire de pacienții din grupul de control care au primit Thiogamma 40% a scăzut intensitatea durerii spontane la picioare, a fost marcat pe o scală vizuală analogă (la McGill) - aproximativ 35%. Creșterea sensibilității vibrațional a redus semnificativ înainte de începerea tratamentului este determinată în diferite zone. Până la sfârșitul tratamentului, această tendință a fost chiar mai pronunțată: intensitatea durerii a scăzut cu mai mult de 4 ori, iar sensibilitatea la vibrații a crescut de 1,6-2,2 ori. În acest timp, numărul de pacienți cu sensibilitate tactilă intactă și capacitatea de a recunoaște și de frig și de căldură a crescut de 3 și 4 ori, respectiv.

La fel de demonstrativ și al dinamicii parametrilor care descriu severitatea sistemului nervos autonom: cele 60 de zile de tratament manifestare a neuropatiei vegetative au scăzut cu 40% și de 2,5 ori mai scăzut scădere a tensiunii arteriale sistolice în timpul testării ortostatică. Această dinamică prezintă funcția de optimizare a sistemului nervos autonom. indicele schimba testul Valsalva și performanța cu respirație profundă, avem un sens similar.

În ultimii ani, în țara noastră ca o serie de studii privind eficacitatea clinică Thiogamma polineuropatia diabetică [AS a fost efectuat Ametov cu SOVAT., 1999-FE Gorbaciov și colab., 2000-II Bunici, și colab., 1999 și IM Kahnovsky și colab .. 1999]. Ei au folosit aceeași doză, dar un mod ușor diferit de administrare a medicamentului: perfuzie intravenoasă și ingestie nu continuă, respectiv, 10 și 50 de zile și 3 săptămâni. Durata totală a cursului a fost în legătură cu cele 42 de zile. Datele obținute în studiul nostru, au fost corelate cu datele de la Universitatea Medicala din Sofia. Atunci când se compară rata de creștere a dinamicii pozitive în ambele studii, cele mai bune rezultate au fost obținute în grupul de pacienți care au primit tratament intravenos după un curs mai lung tablete Thiogamma. Acest lucru conduce la concluzia că prelungirea terapiei orale Thiogamma în creștere dinamică pozitivă.

acidul tioctic acumulat in fibrele nervoase:

- reducerea conținutului de radicali liberi,

- endoneurial crește fluxul sanguin;

- conținut normalizat NU, relaxarea vasculară controler (în cazul în care de mult ca in diabetul zaharat, ea începe să acționeze ca radical liber);

- îmbunătățește funcția endotelială;

- scade colesterolul total, crește nivelul fracțiunilor lipoproteice anti-aterogene de HDL.

Alte indicații în scopul acidului tioctic sunt metabolice, toxice (exogene și endogene) hepatită cronică virală polineyropatiya-, ciroză hepatică, otrăvire hepatotropic yadami- ateroscleroza, hipertensiunea, angina.

Un alt medicament are un efect direct asupra țesutului nervos deteriorat sunt vitaminele din grupa B. Avand in vedere efectul neurotrofic al vitaminei B1 (tiamină), B6 ​​(piridoxină), atribuindu-le la pacientii cu diabet zaharat este necesară. Aceste vitamine au o gamă diversă de metabolice și efectele clinice, dar ele sunt unite de mare importanță pentru funcționarea normală a țesutului nervos.

Tiamina (vitamina B1) este necesară pentru carbohidrat normală, aminoacizi și metabolismul proteinelor, în special a țesutului nervos (tabelul. 2). Ca tiamina este un modulator al transmisiei neuromusculare. Acesta se leagă la receptorii izolați M-colinergici și un antagonist al tiaminei este perturbat pyrithiamine neurotransmisiei [Goodman & Gilman, 1985]. Prin urmare, simptome cum ar fi nevrită periferică, tulburări senzoriale cu hiper- și gipostezii, depresie, pierderi de memorie, sunt semne de deficit de tiamina, agravarea diabetului zaharat.

În prezent, sa dovedit că prin benfotiamină administrarea orală are o tolerabilitate mai bună și o eficiență mai mare în comparație cu formele solubile convenționale de tiamină. Benfotiamină are mai puține efecte secundare și o biodisponibilitate mai mare în comparație cu tiamina (absorbția normală a tiamina nu este mai mare de 5% din doza) [5].

Piridoxina (vitamina B6) este un co-factor pentru mai mult de 100 de enzime afectează structura și funcția țesutului nervos, reglează în primul rând metabolismul aminoacizilor care asigură normalizarea metabolismului proteinelor și previne acumularea unor cantități în exces de venin neurotrofic - amoniac. Varietatea efectelor permite piridoxina utilizate pe scară largă în practica clinică (Tabel. 3).

La ultimul congres al Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) din München este o mare parte a benfotiamină în tratamentul și prevenirea polineuropatiei diabetice a fost evidențiată în 2004. imens interes a fost date din studii experimentale recente care arată eficacitatea benfotiamină în prevenirea dezvoltării retinopatiei diabetice. Astfel, numărul de capilare acelulare in ochi, luate ca unitatea de leziuni endoteliale din cauza nivelului ridicat de zahăr din sânge în timpul tratamentului cu benfotiamină timp de 36 săptămâni a ajuns la numărul observat la zhevotnyh sănătoși, în timp ce în cazurile precedente, a avut loc o distrugere masivă a pericite și retinopathies care formează După cum arată datele profesor la New York medical College din. Einstein, Dr. M.Braunli benfotiamină crește activitatea transcetolază - o enzima cheie care inactivează produsele intermediare ale metabolismului, efecte adverse asupra celulelor și organelor. În prezența activității transcetolază benfotiamină este crescut cu 400%, în timp ce în prezența tiaminei - doar 20%. Aceste date a permis profesorului P. Kempleru (Ungaria) să propună un nou termen care explică mecanismul de acțiune: benfotiamină - transcetolază activator.

benfotiamină Aplicație dând reducere de 80% a frecvenței de apariție a microalbuminurie și proteinuriei. rezultate încurajatoare, indicând un posibil rol al benfotiamină în prevenirea infarctului miocardic la pacienții cu diabet zaharat, au fost făcute publice de către profesorul Shelvyayk (Olanda). Astfel, acumularea de proteină-N-carboxymethyllysine (unul dintre cei mai puternici inductori ai stresului vascular acumulat in artere si arteriole ale tesutului cardiac), la animalele cu diabet crește induse experimental cu de 3,5 ori, în timp ce benfotiamină tratat ca un inhibitor al produselor finale avansate glicare chiar Nu au existat tendințe în dezvoltarea complicațiilor.

Astfel, având în patogeneza polineuropatiei diabetice, rezultatele cercetărilor recente și faptul că aproape 100% din pacienți, la diagnosticul de diabet zaharat este deja posibilă identificarea încălcări ale inervației periferice și / sau somatice, preparatele care conțin benfotiamină (drajeuri Milgamma, Benfogamma) devin înseamnă prima alegere, nu numai în tratament, dar, de asemenea, prevenirea neuropatiei nu este, precum și nefropatie diabetică și retino-.

Optimul este un sistem de trei etape dovedit a terapiei polineuropatiei diabetice, propunerea K. Reiners și G. Sachse în 2002:

Etapa 1 - benfotiamină cu doze mari în combinație cu piridoxina (Milgamma) 1 comprimat de 3 ori pe zi, timp de 2-4 săptămâni. Apoi, bun venit Milgamma continua timp de 1-2 tablete pe zi.

Etapa 2 - În cazul defectării primei etape se adaugă la terapia Thiogamma infuzia zilnică de 600 mg, timp de 2 săptămâni *.

Pasul 3 - In formele severe necesită recepție combinate drajeuri Milgamma (1 comprimat de 3 ori pe zi) și o administrare parenterală Thiogamma de 600-1200 mg pe zi. Terapia se desfășoară timp de cel puțin 2-4 săptămâni.

Împreună cu Thiogamma milgamma si pentru terapia durerii simptomatice sunt de asemenea folosite pentru unguent capsaicina, antidepresive triciclice, carbamazepina, gabapentina.

Odată cu dezvoltarea sindromului de „piciorului diabetic“ este conectat la terapia antibiotice cu spectru larg, soluții reologice agenți antiplachetari, anticoagulante [1,3].

Preconditii gestiunii corecte a pacienților cu defecte ulcerative opresc este tratamentul corect rana: îndepărtarea hiperkeratoza, curățarea rănilor rana strupa- efectua deschis, creând un flux optim de fluid din rana ar trebui să fie rany- vlazhnoy- evita răni traumatice soluții de spălare perevyazok-, netoxice pentru țesut de granulație (dioksidina p-riu, miramistina, furatsilina clorhexidină, soluție salină) - unguent:

Yodoperolovaya, levomikol, Levosin- pe vindecare pas unguent "Iruksol". NU - iod, alcool, permanganat de potasiu, păstrează rana sub o pecingine!

Nu mai puțin important decât toate activitățile anterioare efectuate, este descărcarea membrului afectat (repaus la pat timp de 2 săptămâni în viitor - purtarea de pantofi ortopedici).

Astfel, succesul pentru prevenirea si tratarea neuropatiei diabetice este detectarea în timp util a acestei complicații și în abordarea combinată, inclusiv normalizarea glicemiei și prescripții care acționează asupra mecanismelor patogene de dezvoltare a DPN, cum ar fi medicamentele benfotiamină (drajeuri Milgamma, Benfogamma) și acid tioctic (Thiogamma ).

literatură

1. Antsiferov MB, Tokmakova AY, Galstyan GR, Udovichenko OV sindromul piciorului diabetic. 2002;

2. Galstyan GR, "neuropatie diabetica", 2000

3. Guryev IV Prevenire, tratament, reabilitare medicală și socială, precum și organizarea de îngrijire medicală și socială pentru pacienții cu sindrom piciorului diabetic. Diss.dokt.med.nauk., Moscova, 2001

4. Kotov SV, Kalinin AP, Rudakov IG .. Diabetichsekaya neuropatie, 2000, S175-178

5. Tratamentul benfotiamină. Milgamma. recenzie științifică. Wörwag Pharma GmbH & Co., 2004

6. Dedov II, Shestakova MV .. diabet. Moscova, 2003

7. Terapia de acid alfa-lipoic. Thiogamma. recenzie științifică. Wörwag Pharma GmbH & Co. KG., Din 2003

8. Dyck P. J., J. L. Karnes, O'Brien P.C. Rochester Neuropatia diabetică Studiu: reevaluarea testelor și a criteriilor de diagnostic și pus în scenă de severitate. Neurologie, 1992- 42- 1164-1170;

9. Dyck P. J., Litchy W. J., Lehman N.A., Nokanson J.L. și colab. Variabilele influențează punctele finale neuropatice. Studiul Neuropatia diabetica Rochester Subiecților Heaithy. Neurologie, 1995, 45: 1115-1121

10. Controlul Diabetului si Complicațiile Trial Research Group. Efectul tratamentului intensiv de Diabet privind dezvoltarea și progresia og complicația pe termen lung in insulino-dependent diabet zaharat N.Engl. J.Med 1993- 70: 1009-1018

11. Ziegler D. Diagnosticul și gestionarea diabetică periferică Neuropahty. Diabetic Medicine, 1996, 13- P 34- 38

AUTORI:

Janashia PH, Mirina E., Galiev SAU