Terapia cardiovasculare si profilaxie la pacientii cu diabet zaharat

conținut

• Leading factori de risc cardiovascular de complicatii in diabetul zaharat de tip 2
• Caracteristici ale farmacoterapia hipertensiunii la pacienții diabetici
• Caracteristici farmacoterapie de cad la pacienții diabetici
• Caracteristici farmacoterapie dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat
• Concluzie

răspândire diabet (DM) a crescut în mod constant în ambele țări dezvoltate și în curs de dezvoltare, și în primul rând din cauza diabetului zaharat de tip 2, care reprezintă 90% din toate cazurile de boala. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, mai mult de 180 de milioane de oameni din intreaga lume sufera de diabet, iar până în 2015, este probabil să crească aceste numere de jumătate. Majoritatea pacienților cu diabet mor sau sunt dezactivate, ca urmare a complicațiilor cardiovasculare (SS) [9, 11, 17]. Disponibilitatea diferitelor variante de tulburări ale metabolismului glucidic, cum ar fi sindromul metabolic (SM) si diabetul creste riscul relativ al SS mortalitate, care crește în mod substanțial atunci când sunt combinate și SM și SD (Fig. 1) [9, 11, 16].

Cauza principala a complicațiilor macrovasculare ale bolii aterosclerotice este majore paturile arteriale care duc la dezvoltarea bolii coronariene (CHD) si a complicatiilor sale, boli cerebrovasculare si leziuni obliterante în arterele membrelor inferioare. În centrul dezvoltării complicațiilor microvasculare ale diabetului zaharat este specific pentru daune microvasculare asociate cu îngroșarea membranei capilare subsol.

Mortalitatea SS Reducerea și riscul complicațiilor macro și microvasculare - obiectivul principal al tratamentului pacienților diabet de tip 2. Cei mai importanți factori care afectează riscul de evenimente CV-ul la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, sunt: ​​tensiune arterială (BP), starea metabolismului glucozei și profilului lipidic [7, 13, 16, 17]. Prevenirea evenimentelor CV la pacienții cu diabet ar trebui să urmărească întregul set de factori de risc, inclusiv antihipertensiv, terapia de reducere a lipidelor de scădere a glicemiei, tratamentul cu medicamente antiplachetare si renuntarea la fumat [1, 18].

Leading factori de risc cardiovascular de complicatii in diabetul zaharat de tip 2

Principala cauza de deces la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt complicații macrovasculare cum ar fi infarctul miocardic, insuficiența cardiacă cronică, accident vascular cerebral si altele. Un studiu clinic mare UKPDS (Marea Britanie Prospective Diabetul de studiu) a permis identificarea celor mai importanți factori de boală coronariană și complicațiile sale la pacienții diabet de tip 2. Acestea includ (în ordinea importanței) ridicarea nivelului de colesterol lipoproteine ​​cu densitate joasă (LDL colesterol) - creșterea ad- Fumatul este un nivel scăzut de colesterol lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL-colesterol) - creșterea nivelului hemoglobinei glicozilate (HbA1c) [21].

Pe baza acestei este evident că evenimentele CV prevenire la pacienții cu diabet zaharat ar trebui să includă nu numai adecvate controlul nivelului glucozei din sange, dar, de asemenea, măsuri pentru a afecta în mod eficient și cuprinzător factorii de risc pentru dezvoltarea si progresia hipertensiunii arteriale (AH), ateroscleroza, boala cardiacă ischemică. În acest sens, aspectele legate de alegerea rațională a medicamentelor, ceea ce face posibilă nu numai pentru a îmbunătăți starea clinică a pacienților, dar, de asemenea, pentru a reduce riscul cardiovascular.

Caracteristici ale farmacoterapia hipertensiunii la pacienții diabetici

Diabetul și hipertensiunea sunt adesea combinate între ele. La pacienții cu diabet zaharat tip 1 dezvolta hipertensiune tip este direct legată de progresia nefropatiei. In cazul diabetului zaharat de tip 2 dezvolta tip hipertensiune arteriala in 80% din cazuri, este precedată de evoluția bolii. Cel mai frecvent la acești pacienți au arătat hipertensiune „esențială“, care este o manifestare a sindromului rezistenței periferice la insulină. Prezența hipertensiunii crește în mod semnificativ morbiditatea si mortalitatea SS in diabetul zaharat de tip 2. tensiunii arteriale este asociată cu o creștere de 2-3 ori a riscului absolut de mortalitate la pacienții cu SS diabet zaharat tip 2, comparativ cu cei fara diabet [7, 13, 16]. Acest lucru este demonstrat de rezultatele cercetării MRFIT (Multiple factor de risc de interventie Trial) [17]. Un alt studiu a raportat că 35% până la 75% SS și complicații renale la pacienții cu diabet zaharat poate fi asociat cu hipertensiune [9]. Toate acestea au condus la faptul că pacienții cu CD-ul, chiar și fără manifestări clinice ale aterosclerozei, pentru riscul de complicatii egale la pacientii cu boala coronariana stabilite [16].

Caracteristici ale hipertensiunii la pacienții diabetici. Pentru hipertensiunii la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 are un număr de caracteristici distinctive. La acești pacienți, de multe ori a relevat o creștere a presiunii pulsului, care este asociat cu un risc mai mare de evenimente CV. Pentru ei, hipertensiune arteriala este mai frecventa pe timp de noapte. Nici o reducere a tensiunii arteriale pe timp de noapte este un fenomen asociat cu mai frecvente leziuni ale organelor țintă, cum ar fi inima și rinichii. Pacienții cu diabet sunt mai predispuse la hipotensiune ortostatică, ceea ce complică nivelul adecvat de control al tensiunii arteriale. Ei au înregistrat adesea o creștere inadecvată a tensiunii arteriale în timpul efortului fizic, autoreglarea deranjat tensiunii arteriale. Aceste diferențe, în special, determină în mare măsură risc mai mare de evenimente CV-ul la pacienții diabetici cu hipertensiune [7, 13].

Având în vedere că prezența hipertensiunii arteriale crește riscul deja crescut inițial de evenimente CV-ul la pacienții cu diabet zaharat, atunci acești pacienți necesită un control mai strict al tensiunii arteriale si atingerea valorii sale țintă. Pentru pacienții cu diabet zaharat tensiunii arteriale țintă este mai mică decât în ​​populație, și este < 130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого АД у больных СД требуется, как правило, назначение двух и более антигипертензивных препаратов. В настоящее время завершается крупное клиническое исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes - 10 251 больной), одной из целей которого является сравнение прогностического значения поддержания целевого систолического АД (САД) менее 120 мм рт. ст. у больных СД 2-го типа, по сравнению с уровнем менее 140 мм рт. ст. [8].

Selecția de medicamente antihipertensive este de o importanță deosebită ca diabetul zaharat impune o serie de limitări la utilizarea unui medicament. Este necesar să se ia în considerare intervalul de efectele sale secundare, posibilele efecte asupra metabolismului glucidic și lipidic, precum și prezența complicațiilor vasculare concomitente la pacienți. Prin urmare, medicamentele antihipertensive în tratamentul pacienților cu diabet zaharat trebuie să îndeplinească cerințele sporite, și anume:

au activitate antihipertensivă ridicată cu un minim de efecte secundare;

nu încalcă carbohidrați și lipide metabolismul;

posedă efect cardioprotector și nefroprotector;

nu se degradează pentru alte (non-vasculară) complicații ale diabetului.

Conform orientărilor internaționale curent tratamentul medicamentos la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială ar trebui să includă inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau angiotensină II (ARA II) receptor [1, 18]. Pentru a atinge tensiunea arterială țintă (mai mică de 130/80 mm Hg. V.) La pacienții hipertensivi necesită de obicei o terapie combinată a două sau mai multe medicamente. În cazul eficacității insuficiente a monoterapiei cu inhibitori ai ECA (sau ARA II) care trebuie adăugată terapiei diuretice cu funcția renală:

când rata de filtrare glomerulară (GFR) a fost de 30 ml / min per 1,73 m2 - tiazide;

KF cel puțin 30 ml / min - buclă.

Combinat pacienți diabetici terapie antihipertensivă, incluzând inhibitori ai ECA (sau angiotensină II) și un diuretic, necesită niveluri regulate ale funcției de monitorizare și de potasiu în ser.

Și ACE antagoniști ai APA receptorii II. Utilitatea inhibitorilor ACE (captopril, enalapril, perindopril, ramipril etc.) sau angiotensinei II (losartan, valsartan, telmisartan etc.) Nu există nici o îndoială în diabet. Acest lucru este atât studii teoretice și practice, deoarece blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) prevede nu numai controlul tensiunii arteriale, dar, de asemenea, explică întreaga gamă de efecte non-hemodinamice IECA și ARA II, în special proprietăți organoprotective lor inerente ( Fig. 2) [19].

Evidence proprietăți organo și mortalitate ca urmare a tratamentului cu diverse IECA și ARA II preparat într-un număr de international multicentric, randomizat, studii clinice, cum ar fi ALLHAT, ANBP2, CAPPP, EWPHE, HOPE, SCAT, STOP-2, UKPDS și multe altele (a se vedea tabelul). [19].

Singura contraindicație pentru utilizarea inhibitorilor ECA la pacienții cu diabet zaharat este stenoza bilaterala a arterelor renale. Această complicație trebuie avut în vedere la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, cu ateroscleroza generalizata.

Blocanții canalelor de calciu nu au efecte adverse asupra carbohidraților și lipidelor metabolismului, și sunt utilizate pe scară largă la pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială. Ar trebui acordată prioritate AK verapamil grup și diltiazemul, care posedă capacitatea de a reduce proteinurie. Acesta poate fi administrat ca durată lungă de acțiune dihidropiridinei AG (amlodipină, felodipină, isradipină, etc.). care acționează scurt, nifedipina poate avea efecte negative asupra inimii (sindromul fura și efectul aritmogen) și rinichii, creșterea proteinurie.

agenți care acționează la nivel central. Agoniștii receptorilor I1-imidazolină (moxonidine, rilmenidine) sunt un grup de hipotensoare promițătoare pentru utilizare la pacienții diabetici. Acest lucru se datorează faptului că baza de acțiune a acestor medicamente este redus activitatea sistemului nervos simpatic, care joacă un rol important în patogeneza hipertensiunii arteriale, în special la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, cu rezistență severă la insulină, hiperinsulinemia, deoarece, în sine, este însoțită de activarea simpatică. Pe de altă parte, are o valoare favorabilă Agoniștii receptorilor profilului imidazolină metabolice, capacitatea lor de a influența pozitiv metabolismul glucozei și lipidelor.

diuretice tiazidice (hidroclorotiazidă) posedă un spectru de efecte metabolice nedorite: perturba toleranța glucide, rezistență crescută la insulină, posedă efect hiperlipidemic. Violarea toleranței la glucide apar în 2-3 ani de la începerea tratamentului continuu cu aceste medicamente. La desemnarea acestor medicamente pacienții cu diabet zaharat pot necesita ajustarea dozelor de antidiabetice. Mai mult, diuretice tiazidice agrava funcția rinichi de filtrare KF viteza de reducere.

diuretice tiazidice (indapamidă și formă retard), nici un efect asupra metabolismului glucidic și lipidic, ceea ce face în condiții de siguranță la primirea lor la pacienții diabetici. Indapamida în doze terapeutice mari actioneaza ca un efect al medicamentului hipotensiv datorită vasodilatatoare și nu are o acțiune diuretică. El a prelungit terapia nu are nici un efect asupra metabolismului glucidic și lipidic, nu afectează funcția rinichilor, și chiar posibilitatea de a reduce microalbuminurie, ceea ce face în condiții de siguranță pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții diabetici.

Beta-blocante (BAB). Eficiența ridicată a acestui grup de pacienți hipertensivi, pentru a reduce riscul de boli SS limitată de efectele lor adverse metabolice asupra lipidelor și a metabolismului carbohidraților.

Recomandarile curente pentru managementul pacienților cu hipertensiune arterială restricționează utilizarea blocanților ca terapie de primă linie la pacienții hipertensivi cu multipli factori de risc metabolic incluzând obezitatea abdominală, toleranța scăzută la glucoză. Efectele adverse metabolice asociate cu blocada beta2-adrenoceptor. În acest sens, pacienții cu diabet zaharat pot fi atribuite numai BAB cu cardioselectiv ridicată. Potrivit lui K. Brixius și colab. S-a arătat că cel mai înalt grad de cardioselectiv a nebivololului, bisoprolol, metoprolol, carvedilol. Dacă capacitatea de take-beta1 de a bloca receptorii din carvedilol pentru 1, această cifră este de 6 pentru metoprolol, bisoprolol - 21, nebivolol - 56 [4].

Baza teoretică a beneficiilor potențiale ale cardioselectiv b-blocant la pacientii cu sindrom metabolic, realizat pe baza datelor experimentale au fost confirmate prin studii clinice [10, 12]. În special, în cel mai mare studiu de UKPDS (UK Prospective Diabetes Study Group), care a inclus 1148 pacienți cu diabet, sa demonstrat că la pacienții cu diabet de tip 2 cu hipertensiune arterială, cardioselectiv atenolol b-blocant imbunatateste semnificativ prognosticul vietii, nu da în acest sens, un inhibitor ACE - captopril [21].

Un loc aparte printre BAB ia bisoprolol (Bisogamma). Fiind amfolitice, adică dizolvarea atât grăsimi și apă, acest medicament are două modalități de eliminare - excreție renală și hepatică a metabolismului. Aceasta oferă o mai mare siguranță a pacienților cu boli subiacente boli hepatice si renale, pacienții vârstnici, precum și o probabilitate mică de interacțiuni medicamentoase.

Conform efectului antihipertensiv al bisoprolol este nu numai că nu inferior față de alte femei, dar o serie de indicatori dincolo de ele. Astfel, în studiul BISOMET a aratat ca asociat cu metoprolol, bisoprolol privind gradul de reducere a tensiunii arteriale singur, dar depășește cu mult în efectul lor asupra SBP și ritmul cardiac în timpul exercițiului [15].

Foarte important, bisoprololul are un profil bun de siguranta. Practic, toți cercetătorii au observat bună toleranță de bisoprolol, în vol. H. În combinație cu AG diabet. El nu are practic nici un efect asupra acestor factori ca nivelul hemoglobină glicozilată, glicemiei à jeun, nu cauzează modificări ale profilului lipidic la pacienții cu diabet zaharat, si nu necesita ajustarea dozei hipoglicemiante [16].

Abilitatea de a lua medicamentul o dată pe zi promoveaza aderenta mai mare a pacienților la tratament. In hipertensiunea bisoprolol poate fi folosit nu numai ca monoterapie, dar, de asemenea, în asociere cu alte medicamente antihipertensive.

Datorită importanței realizării controlului rapide și stabilă a tensiunii arteriale pentru majoritatea pacienților hipertensivi cu diabet zaharat pentru a atinge este necesară terapia combinată a tensiunii arteriale țintă, și de orientare, pe baza unor abordări de stratificare a riscului, având în vedere că este o terapie combinată ca un tratament farmacologic alternativ pentru prima linie. La mulți pacienți, monoterapie sa dovedit a fi ineficiente sau mai târziu, pentru a realiza controlul tensiunii arteriale, care crește incidența atacurilor de cord, accidente vasculare cerebrale si decese.

Luând în considerare doi factori - țesut înalt ale sistemului renină-angiotensină și pacienții sensibili mari de sare cu diabet zaharat, cea mai eficientă terapie antihipertensivă este o combinație a unui inhibitor al ECA și un diuretic tiazidic. Concluziile AVANS au aratat ca combinatie suplimentarea de perindopril și indapamidă pacienți cu diabet zaharat de tip tip 2 duce la o reducere a mortalității totale de 14%, mortalitatea SS - 18%, complicații SS - 14% din complicații renale - 21% [20] .

Prezența microalbuminurie la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și tip 2 este o indicație pentru tratamentul antihipertensiv, determinând blocarea SRAA, indiferent de nivelul tensiunii arteriale, adică. E. nominare Ara II sau inhibitori ai ECA, inclusiv în asociere cu diuretice tiazidice în doze mici [18].

Caracteristici farmacoterapie de CAD la pacienții diabetici

Combinatia de diabet si boli de inima coronariene negativ din punct de vedere prognostic, mai ales dacă hiperglicemia necontrolată. Diagnosticul bolii coronariene pe fondul diabetului zaharat este adesea dificil. măsuri preventive nemedicamentoase, selectarea tratamentului antianginos și anti-ischemică, cu o combinatie de diabet zaharat cu boli cardiace coronariene au o serie de caracteristici.

Caracteristici ale dezvoltării și cursul bolii coronariene la pacienții cu diabet zaharat:

riscul de boli cardiace coronariene la pacienții cu diabet zaharat a crescut cu 3-5 ori, pentru boala coronariana pe fondul diabetului depinde în mare măsură de durata de diabet decât gravitate;

complicații CHD se dezvolta pe fondul diabetului zaharat înainte în absența acestuia, la 50 de ani, 40-50% dintre pacienții cu diabet zaharat are loc în cel puțin unul dintre evenimentele CV;

boală cardiacă ischemică, pe fondul diabetului zaharat, în multe cazuri sunt asimptomatice ca ischemie miocardică silențioasă, până la infarct miocardic nedureros;

boală cardiacă ischemică, pe fondul diabetului zaharat este adesea complicată de angină instabilă, infarct miocardic, pune in pericol viata tulburari de ritm cardiac;

pe fondul în BCI insuficienta cardiaca STO se dezvolta mai repede în t h după infarct miocardic ..;

cu boli coronariene la pacientii cu diabet zaharat este adesea diagnosticat boala arterelor coronare difuze, inclusiv porțiunile distale ale arterelor coronare, ceea ce face dificilă chirurgie bypass arterial coronarian și angioplastie coronariană.

Farmacoterapia de boli cardiace coronariene trebuie să fie combinate cu măsuri active pentru eliminarea și corectarea factorilor de risc cardiovascular.

La selectarea unui medicament de scadere a lipidelor la pacientii cu CHD si diabet zaharat trebuie să ne amintim că în timp ce diabetul zaharat este caracterizat prin hipertrigliceridemie și HDL colesterol scăzut. Această combinație poate fi eficientă nu numai statine, dar fibrați. În absența priorității contraindicații ar trebui să fie în continuare dat statine.

BAB reprezintă o componentă esențială în tratamentul complex al pacienților diabetici cu boală arterială coronariană, angină stabilă, insuficiență cardiacă congestivă, perioada postinfarct acută pentru reducerea riscului și SS totală de mortalitate (grad A). Cooperative cardiovasculare Project Analiza retrospectivă, care a inclus 200 mii. Pacienți cu infarct miocardic a demonstrat în mod concludent o scădere a nivelului mortalității atunci când primesc BAB, indiferent de sex, vârstă, comorbidități, fracția de ejecție, și ritmul cardiac [18]. o mare meta-analiza, de asemenea, a arătat că terapia BAB dat precoce după infarct miocardic sau în primii doi ani, sa dovedit a fi de două ori mai eficace pentru prevenirea evenimentelor coronariene recurente decât tratamentul cu blocante la pacienții fără infarct miocardic recent sau tratamentul cu medicamente antihipertensive din alte clase la toți pacienții (cu sau fără un IM recent, recent) [19].

La selectarea unei anumite blocante, cu o combinație de medicamente cu siguranță să fie preferate DM și BCI având cardioselectiv ridicată în special bisoprolol. După cum sa menționat mai sus, bisoprolol, prezentate în piața farmaceutică din Rusia, de droguri Bisogamma, este unul dintre bine studiate și utilizate pe scară largă în practica clinică. Blocante Efectul său benefic asupra riscului cardiovascular, cuplate cu lipsa efectelor negative asupra metabolismului glucidic sunt dovedite în studii mari, randomizate clinice, cum ar fi CIBIS-II (cardiace Insuficiența bisoprolol Studiul II), TIBBS (Total Burden ischemica bisoprolol Study), DECREASE- IV și colab. [16, 20-22].

Caracteristici farmacoterapie dislipidemiei la pacienții cu diabet zaharat

Importanta controlului nivelelor lipidelor în sânge nu este pusă la îndoială în acest moment ca și pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat [5, 15]. Este dovedit faptul că la pacienții cu diabet zaharat, tratamentul cu statine reduce riscul de boli cardiovasculare majore asociate cu ateroscleroza. Acest lucru este demonstrat de rezultatele unei meta-analize a 14 studii randomizate în care sa demonstrat ca pacientii cu terapia cu statine diabet zaharat cu aproximativ 20% la 1 mmol / L de reducere a colesterolului LDL reduce incidența de 5 ani de evenimente coronariene majore, accident vascular cerebral si revascularizare miocardică. Având în vedere faptul că o doză standard a unei statine duce de obicei la o scadere a colesterolului LDL cu 40% (aproximativ 1,5 mmol / l) în majoritatea pacienților cu diabet zaharat, tratamentul cu statine previne evenimente vasculare majore într-o treime din pacienți [5]. Gravitatea efectului de statine in prevenirea bolilor cardiovasculare a fost aproximativ la fel în diferite subgrupe de pacienți diabetici și comparabile în puterea celor fără diabet. Din aceasta putem vorbi despre necesitatea și fezabilitatea de scadere a colesterolului LDL cu statine pentru toti pacientii cu diabet zaharat, indiferent dacă acestea au stabilit boli vasculare și sursa profilului lipidic. Excepțiile sunt cazuri în care statinele nu pot fi impuse din motive de siguranță (de exemplu, femeile gravide) sau a riscului cardiovascular pe termen scurt scăzut (de exemplu, în diabetul zaharat de tip 1 la copii).

concluzie

Astfel, pacienții cu diabet zaharat pentru prevenirea evenimentelor CV, care sunt principala cauza de deces, este necesar să se efectueze stratificarea riscului și cu acest lucru în minte pentru a numi un tratament medicamentos complet, inclusiv medicamente care s-au dovedit eficiente în ceea ce privește riscul cardiovascular și să nu agraveze diabetul. Important printre acestea sunt BAB, dintre care unul este bisoprolol (Bisogamma) - foarte selectiv de droguri care are o proprietate hidro-lipofilă unic, perioadă de înjumătățire lungă și regimul de dozare convenabil unic asociat. Profilul de siguranță favorabil și lipsa de efecte metabolice negative, permite utilizarea sa în tratamentul pacienților hipertensivi cu diabet zaharat, pentru a reduce riscul de complicații cardiovasculare.

TE Morozova, MD

TB Andruschishina, dr MMA. Sechenov, Moscova

revistă "participarea la medic"