Abordări actuale în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 la barbati

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, diabetul zaharat (DM) este un grup de metabolice (metabolice), boli caracterizate prin hiperglicemie care rezulta din defecte secreției de insulină, acțiunea insulinei sau ambele [1]. la diabet zaharat tip 1 tulburări ale metabolismului glucidic asociate cu distrugerea celulelor beta pancreatice, rezultând în deficit de insulină absolută. la diabet de tip 2 tulburări ale metabolismului glucidic cauzate în principal de rezistența la insulină și deficiență relativă de insulină sau secreția de insulină defect primar cu rezistenta la insulina.

Nu există nici o îndoială că diabetul zaharat este o problemă medicală și socială și economică gravă, datorită prevalenței sale ridicate, tendința ascendentă continuă a numărului de pacienți cu cronice, handicap ridicat și frecvența complicațiilor.

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) Expert, în 1989, la nivel mondial au existat 98,9 milioane de pacienți care suferă de diabet zaharat de tip 2, în 2000 - 157 300 000 de pacienți. În 2006, pe planeta noastră, au existat aproximativ 180 de milioane de pacienti cu diabet zaharat, în 2007-246000000 (aproximativ 6% din populația în vârstă de 20-79 ani). În 2010, conform prognozelor de pe planeta va trăi aproximativ 215 de milioane de persoane cu diabet zaharat, iar până în 2025 numărul acestora va crește la 380 de milioane. 90-95% dintre toți pacienții diabetici sunt pacienții cu diabet zaharat de tip 2 de tip [2]. În prezent, este evident că incidența diabetului zaharat în fiecare an depășește parametrii de așteptat, și, prin urmare, incidența diabetului zaharat, potrivit Federatiei Internationale de Diabet este o epidemie.

În acest sens, ea devine înțelegerea locală a mecanismelor de diabet si cauta cele mai bune metode de a trata.

Cunoscută diabetul 2 este un tipuri de boli heterogene, in curs de dezvoltare, ca urmare a unei combinații de factori congenitale și dobândite și caracterizate prin prezența simultană a două defecte fundamentale: rezistența la insulină și afectarea funcției celulelor beta pancreatice.

Cele mai multe cazuri diabet de tip 2 acum combinat cu obezitate si sindrom metabolic (SM). În ciuda faptului că diagnosticul de rezistenta la insulina nu este necesară pentru producerea de diagnostic moderne de SM, este cunoscut faptul că rezistența la insulină, în cele mai multe cazuri, este de o importanță fundamentală în patogeneza SM este nu numai, dar, de asemenea, diabet zaharat. Acesta este motivul pentru care majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 este o cauza majora de încălcare hiperglicemiei a sensibilității țesutului la insulină.

tactici tradiționale de tipul de tratament diabet zaharat de tip 2 implica numirea dieta terapie și recomandări pentru modificarea stilului de viață - adică, măsuri care vizează scăderea în greutate. Din păcate, medicul nu este întotdeauna posibil de a motiva pacientul să respecte o dietă strictă și creșterea activității fizice. Prezența hipogonadism, au fost raportate la 70% dintre barbatii cu diabet zaharat de tip 2, pentru a preveni pierderea în greutate eficientă susține rezistența la insulină și nu contribuie la motivația de a se conforma în mod activ cu recomandările medicului.

Recomandările consens ale American Diabetes Association din 2009, subliniază necesitatea ca evenimentul să înceapă o pierdere în greutate (pierdere de 5-10%) și creșterea activității fizice (cel puțin - mersul pe jos zilnic), chiar și în prezența toleranței scăzute la glucoză (IGT) și hiperglicemie jeun borderline (PHN). Mai mult, deja în acest stadiu al bolii, precum și cu ineficacitatea măsurilor de reducere a greutății și prezența altor factori de risc, cum ar fi creșterea HbA1c mai mult de 6%, precum hipertensiunea, scăderea lipoproteine ​​cu densitate mare (HDL), trigliceride crescute, antecedente familiale de DM 2 diabet si obezitate (de fapt, prezența SM), este recomandat pentru terapia medicamentoasă [3]. Astfel aderente terapia medicamentoasă de droguri de alegere numit metformin [4].

Metformin (. Siofor, Glyukofazh etc.) exercită influența asupra metabolismului carbohidraților acționând asupra hepatocitelor (inhibarea gluconeogenezei), creșterea sensibilității țesuturilor periferice la insulină (mușchi special striați, într-o măsură mai mică - a țesutului gras) și încetinirea absorbției glucozei în intestin . Monoterapiei cu metformin conduce la scăderea HbA1c cu aproximativ 1,5-1,8%. Terapia Metformina este însoțită de o pierdere moderata in greutate prin reducerea țesutului adipos. Mai mult, metformina reduce oarecum apetitului (ușoară acțiune anorectic). Metformin (spre deosebire de sulfonilureice) nu reduce nivelul de glucoză din sânge la persoanele sanatoase si la pacientii cu diabet zaharat de tip 2, după o noapte de nemâncare (nici un risc de hipoglicemie). Cu utilizarea pe termen lung a metformina are un efect pozitiv asupra metabolismului lipidic: inhibă lipogeneza, activează lipoliza. În unele cazuri, metforminului determină o scădere a trigliceridelor, colesterolului și lipoproteine ​​cu densitate joasă.

Este cunoscut faptul că realizarea unei compensații optime diabet zaharat este imposibilă fără corecție simultană legată de tulburări hormonale. În acest sens, de un interes special este dezvoltarea și tratamentul diabetului zaharat de tip 2 la barbati.

Diabetul de tip 2 se dezvolta, de obicei, după 40 de ani, care este într-o vârstă mai avansată. În plus, se dezvolta aproape întotdeauna diabet zaharat de tip 2 sau este o componentă a consecințelor SM obezității abdominale. Este cunoscut faptul ca barbatii cum ar fi MS si obezitatea sunt mai maligne decat la femei, natura fiind una dintre principalele cauze ale mortalității cardiovasculare. Simultaneitate apariție diabet zaharat de tip 2 și hipogonadismul însoțită de scăderea secreției de drept comun, marcată de numeroase studii și testosteron liber [5, 6, 7, 8, 9]. Astfel, mulți investigatori au descoperit o asociere intre un nivel scazut de testosteron total plasmatic și dezvoltarea manifestărilor SM ale bolilor cardiovasculare si diabetul de tip 2 [10, 11, 12]. Cercetarea în vederea identificării posibilelor mecanisme de interrelaționare a tulburărilor metabolismului glucidic și deficit de androgeni, au fost efectuate în trecut, în urmă cu mai mult de 10 de ani. Astfel, deja în anii '90 ai secolului XX au existat lucrări care indică posibila implicare a insulinei în reglarea secreției multi-sistem de androgeni, pe de o parte, și pe efectul androgenilor asupra acțiunii insulinei - cealaltă [13, 14].

In modelul diabetului experimental la sobolani a constatat ca dezvoltarea diabetului zaharat este însoțită de scăderea concentrației de testosteron în sângele periferic, scăderea numărului de receptori pentru hormonul luteinizant (LH) în celulele Leydig și reduce activitatea funcțională a celulelor Leydig. Atunci când este administrat la animale în conformitate cu activarea insulinei exogene observată în celulele Leydig 3 b-hidroxisteroid dehidrogenazei și ca o consecință - creșterea secreției de testosteron. Numărul de receptori pentru LH și nivelurile normale atinse.

Mai multe studii au descoperit ca barbatii cu hipogonadism apare rezistenta la insulina si hiperinsulinemie. In studiul TELECOM atunci când se examinează 1292 pacienți o corelație negativă clară între nivelurile de testosteron si insulina a fost identificat, nu și-a pierdut importanța, după modificările luând în considerare greutatea, vârsta, prezența obezității, nivelul de glucoza din sange, consumul de alcool și fumatul. [15] În cursul 1994 ani de studiu Massachusetts, cu privire la problemele de imbatranire barbati (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) sa constatat ca un nivel scazut de testosteron liber creste riscul de a dezvolta rezistenta la insulina si diabet de tip 2, precum și introducerea de droguri de testosteron duce la o reducere a rezistenței la insulină [16]. La barbatii cu cancer de prostata care au suferit agonist castrare farmacologică a hormonului de eliberare a gonadotropinei și nivelurile de insulină au prezentat o creștere și scădere a sensibilității la insulină [17]. In studiul CALDIA a constatat ca barbatii cu tip 2 diabet zaharat de tip este asociat cu un nivel scazut de testosteron al acesteia din urmă, de asemenea, a fost negativ asociat cu indicele de masă corporală (IMC), și concentrația de insulină a jeun.

In cohorta de studiu de 985 de oameni, in varsta de 40 la 79 de ani, 110 dintre ele cu diabet de tip 2 au avut un nivel semnificativ mai mici de testosteron totale si legare hormonilor sexuali (SHBG) decât pacienții fără boală [18]. In studiile controlate cu placebo au arătat că corectarea hipogonadism la bărbați cu obezitate androgen prin atribuirea IMC duce la reducerea prin reducerea cantitatii de rezistenta la insulina tesut adipos visceral, reducerea tensiunii arteriale diastolice și îmbunătățește profilul lipidic [19, 20]. Acest aspect este foarte interesant pentru a studia DIMALITE (diabet zaharat de management de stilul de viata si testosteron), în care bărbații cu hipogonadism nou diagnosticati cu diabet zaharat de tip 2 au fost împărțiți în două grupe, una dintre care au primit tratament non-farmacologic tradiționale (activitatea fizică și dieta) iar celălalt grup, în plus, au primit terapie de substituție cu hipogonadism gel de testosteron. In ambele grupuri, după 52 de săptămâni de tratament a existat o creștere semnificativă statistic (p < 0,05) снижение окружности талии, уровня гликированного гемоглобина, ЛПВП, триглицеридов, а также повышение уровня общего тестостерона. Однако в группе, получавшей заместительную терапию тестостероном, изменения были гораздо более выраженными (табл.) [21, 22].

Astfel, aș dori să tragem concluzia că cel mai frecvent tratamentul diabetului zaharat de tip 2 este trecerea treptată a dieta și stilul de viață modificări la medicamente. Este important să se înțeleagă că tratamentul de tip 2 diabet zaharat tip care derivă din componenta sau SM ar trebui să înceapă cât mai curând posibil, să fie complexă, etapizată patogenetica justificată, ținând cont de vârsta și comorbiditățile pacientului. Dat fiind faptul că hipogonadismul masculin este adesea asociat cu diabet zaharat de tip 2, hipogonadism, de compensare trebuie să fie cuprinzătoare obligatorie opțiune de tratament diabet zaharat de tip 2.

tratament

Cu toate acestea, în unele cazuri, de regulă, în cursul lung al diabetului zaharat, cu diabet zaharat de tip 2 pe primul loc în dezvoltarea hiperglicemiei merge disfuncția celulelor beta ( „epuizare“ a pancreasului), ceea ce duce în cele din urmă într-o situație în care procesele de deficit de insulină în prevalează în mare măsură asupra stării de rezistență la insulină. În aceste cazuri, situația este similară cu cea de tip 1 in diabet si alte conditii (traume, cancer, indepartarea pancreas) necesita terapie de substituție cu insulina.

În cazul în care devine necesar să se utilizeze insulina, obiectivul precum și în diabetul zaharat de tip 2 este de a optimiza controlul glicemic. Având în vedere faptul lipsei absolute de insulină în corpul lor proprii, ar trebui să fie prescris tratament cu insulină, astfel încât acestea maximiza secreția hormonului fiziologic simulat într-o persoană sănătoasă. În acest sens, cerințele de bază pentru insulină sunt reduse la simularea maximă a secreției de insulină endogenă într-o persoană sănătoasă. Pentru a atinge acest scop, preparatele de insulină prin inginerie genetică umană - sau, mai degrabă, o combinație de preparate cu acțiune prelungită de insulină și de scurtă durată tip de acțiune.

In prezent, nu există nici o îndoială că Intensified terapia cu insulină oferă în mod unic un control mai bun al glucozei din sânge în comparație cu așa-numita „terapie convențională“ așa cum este folosit destul de mult timp și se aplică aceleași doze constante de insulină [23, 24]. Pe de altă parte, studiul de mare sugerează că, chiar și în cadrul unei monitorizări intensive, nu este posibil să se realizeze o reducere semnificativă a hemoglobinei glicozilate [25, 26]. În principal, acest lucru se datorează așa-numitele intensificat dezavantajele de insulină: implică o combinație de insulină durată variabilă, glucoza auto-monitorizarea frecventă, numărând unitățile de pâine (BU), ajustarea independentă de doza administrată de insulină. Problema cu acest tip de terapie sunt hipoglicemie frecvente, fenomenul de „zori“ „imprevizibilitate“ parțială a insulinei reînnoite, farmacodinamica sale non-fiziologice, posibila inexactitatea numărare și dozarea insulinei pentru masă și corectarea glicemiei, posibil hiperglicemie.

Astfel, putem concluziona că terapia cu insulină Intensificat are, de asemenea, neajunsurile sale, și, prin urmare, căutarea unor modalități optime de control glicemic continuă și astăzi.

Rezultatul unei medici stiintifice si medicale comune de cercetare și oameni de știință din alte specialități este dezvoltarea a pompei de insulina - un „cuvânt nou“, în tratamentul diabetului zaharat insulino-dependent. Pompa de insulină (distribuitor), - un dispozitiv electronic pentru doze mici de insulină subcutanată continuă (Figura 1.).

Administrarea de insulină prin intermediul pompei - cel mai eficient mod de a controla nivelul de glucoza din sange pentru acei pacienti care au nevoie de injecții cu insulină. pompa de insulină reproduce cât mai exact activitatea pancreasului, trecerea continuă a insulinei dozat cu precizie în funcție de nevoile corpului. Pompele sunt de mici dimensiuni, dispozitive compacte sunt plasate în afara corpului uman, de exemplu, pe centura (Fig. 2). O pompa de insulina este conectat la corpul printr-un set de perfuzie, care este un tub subțire, cu un ac, acesta din urmă se află sub piele.

Funcționarea pompei de insulină este un principiu de administrare a insulinei, practic-bolus. În același timp, în contrast cu terapia obișnuită intensificat, acesta este doar un scurt (ultra) insulină. perfuzia de insulină stabilită prin pătrunde în organism. În același timp, au primit o doză strict corespunde unei valori pre-programate. Cu alte cuvinte, o pompa de insulina ofera la fel de mult insulină după cum este necesar la un moment dat în timp, ținând seama de caracteristicile individuale ale unei persoane. O schemă similară poate crea bazali necesare niveluri (bazale) de insulină în organism și în fiecare zi pentru a menține nivelurile normale de zahar din sange pe tot parcursul zilei. pompe de insulină au un număr de funcții suplimentare - programarea mai multe niveluri bazale, capacitatea de a instala rata temporară bazala, memorie, lucru cu software suplimentar, cum ar fi „calculator bolus“ și mai mult. Acest lucru vă permite să setați pompa în conformitate cu nevoile individuale.

Astfel, pompa de insulină ceas, în conformitate cu ritmul unei operațiuni de pancreas sănătos, oferă persoanelor cu diabet zaharat de insulină, luând în considerare caracteristicile individuale ale fiecărui. pompa de insulină avantaje clare pentru pacient lucrează în ritmul fiziologic, folosind doar insulina cu actiune ultrascurte, lipsa injecții multiple de zi cu zi. Cu ajutorul unei pompe, putem stabili nivelurile fiziologice de insulină bazală, luând în considerare caracteristicile individuale ale organismului, pentru a evita hipoglicemia nocturne, fenomenul de „zori“, și, prin urmare, atinge un indicator mai stabil al metabolismului cu mai bine nivelul zahărului din sânge și a HbA1c. Toate acestea reduce semnificativ riscul complicatiilor diabetului zaharat. Folosind numai ultrascurtă de insulină care acționează în doze mici, poate depăși rezistența la insulină și pentru a preveni formarea de „depozit“, din cauza lipsei de insulină cu acțiune prelungită, ceea ce înseamnă că un control bun al absorbției și acțiunea insulinei.

În general, pompa nu oferă doar un control optim al diabetului zaharat, dar, de asemenea, o mult mai bună calitate a vieții, dă libertate în viața de zi cu zi (exercitiu, sex, vizita banchete și așa mai departe. E. Nu este nevoie de a planifica în avans).

Din păcate, utilizarea pompelor pentru insulină în țara noastră nu este încă utilizat pe scară largă. Acest lucru se datorează o creștere bruscă a costului de tratare a pacientului, precum și cu ambiguitatea estimează această metodă de insulină. Cu toate acestea, acumulate până în prezent experiența altor țări a permis o serie de concluzii pe baza unei meta-analiză publicată în 2003. Pe baza rezultatelor 52 studii care implica un total de 1547 de pacienți au arătat că insulina prin pompele asociate cu un control glicemic mai bun în comparație cu convenționale și intensificată terapia cu insulină, care sa manifestat prin rate mai mici ale hemoglobinei glicozilate și nivelul mediu al glucozei din sânge (Figura . 3). Mai mult, atunci când se utilizează pompele menționate număr mai mic de episoade de hipoglicemie. Datele pentru această complicație, deoarece dezvoltarea cetoacidozei, ambiguă. Mai multe studii arată o creștere a riscului de a dezvolta cetoacidoză cu această metodă de administrare a insulinei, pot exista modificări inflamatorii locale. Cu toate acestea, ținând cont de faptul că utilizarea pompelor pentru insulină oferă cel mai bun control glicemic, pompe de insulină pe dreapta ar trebui să fie metoda de alegere pentru tratamentul diabetului zaharat insulino-dependent din lume, la toți pacienții, indiferent de sex și vârstă.

Astfel, în concluzie, aș dori să rezume informațiile de mai sus, în următoarele concluzii:

Scopul principal în tratamentul diabetului zaharat - optimizarea controlului glicemic.

Controlul glicemiei optim în diabetul zaharat nu este posibilă fără o corecție simultană a bolilor concomitente.

Deoarece adesea baza pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este rezistenta la insulina, medicamentul de alegere în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, impreuna cu dieta si activitatea fizica, este metformina.

Diabetul de tip 2 la barbati este adesea asociat cu sindrom metabolic si hipogonadism, prin urmare, în cazul în care există dovezi de încălcări, împreună cu metodele tradiționale de tratament a diabetului de tip 2 (dietă, activitate fizică, metformin) necesită corectare simultană a hipogonadism, care permite de a imbunatati controlul diabetului zaharat.

În prezența stărilor dependenți de insulină, cel mai bun mod de a realiza compensare optimă a diabetului zaharat este de a utiliza pompa de insulina - pompe de insulină.

literatură

Algoritmi de specialitate de ingrijire medicala la pacientii cu diabet zaharat. Ed. Dedov II, MV Shestakova. M:. Media Sphere 2006.

Mayorov A.Yu., Urbanova KA, Galstyan R. cuantifica rezistența la insulină // Metode obezitate si metabolice, numărul 2, 2009, p. 19.

Standarde American Diabetes Association de îngrijiri medicale în Diabet-2009 // Diabetes Care. Ianuarie 2009, 32: S13-S61- doi: 10.2337 / dc09-S013.

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E., Holman RR, Sherwin R., Zinman B. Managementul medical al hiperglicemiei în diabetul zaharat de tip 2: un algoritm de consens pentru inițierea și ajustarea tratamentului: o declarație de consens al American Diabetes Asociația și Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului // Diabetes Care. 2009 32: 193-203 mii

Whitehead E. D., J. B. Klyde impotență Diabet legate la vârstnici // Clin Geriatr Med. 1990 Nov- 6 (4): 771-795.

Andersson B., Marin P., Lissner L., A. Vermeulen, concentrațiile Bjorntorp P. testosteron la femei și bărbați cu NIDDM // Diabetes Care. 1994, mai- 17 (5): 405-511.

Morley J. E. Vârstnici tip 2 pacient diabetic: considerentele speciale // Med Diabet. 1998- 15, Suppl. 4: S41-46.

Dhindsa S., Prabhakar S., Sethi M., Bandyopadhyay A., Chaudhuri A., Dandona P. apariție frecventă a hipogonadismului hipogonadotropic in diabetul zaharat de tip 2 // J Clin Endocrinol Metab. 2004, Nov- 89 (11): 5462-5468.

Dandona P., Dhindsa S., Chandel A., Chaudhuri A. hipogonadotropic hipogonadism la barbatii cu diabet de tip 2. Postgrad Med. 2009, mai- 121 (3): 45-51. Opinie.

Marin P., Arver S. Androgenii si obezitatea abdominala // Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1998 Oct- 12 (3): 441-451.

Hu și colab. Prevalența sindromului metabolic și relația acesteia cu toate cauzele si mortalitatii cardiovasculare la barbati si femei // Arch Intern Med European nediabetici. 2004, mai 24- 164 (10): 1066-1076.

Laaksonen și colab. hormoni sexuali, inflamatie si sindrom metabolic: un studiu populațional // Eur J Endocrinol. 2003 Dec- 149 (6): 601-608.

Ebeling P., Stenman U. H., Seppala M., hiperinsulinemia Koivisto V. A. acută, homeostazia androgen și sensibilitatea la insulină la om sănătos // J Endocrinol. 1995, Jul- 146 (1): 63-69.

Nestler J. E., acțiune specifice sexului Kahwash Z. insulinei pentru a creste acut rata clearance-ului metabolic al dehidroepiandrosteron la om // J Clin Invest. 1994, Oct- 94 (4): 1484-1489.

Simon și colab. De asociere intre testosteron plasmatic total și factori de risc cardiovascular la bărbați adulți sănătoși: Telecom Studiul // J Clin Metab.Endocrinoi. 1997, Feb- 82 (2): 682-685.

Stellato R. K., Feldman H. A., Hamdy O., Horton E. S., McKinlay J. B. Testosteronul, hormonul de legare sexual globulina si dezvoltarea diabetului de tip 2 in varsta mijlocie barbati: rezultatele prospectiv de sex masculin Massachusetts imbatranire studiu // Diabetes Care. 2000, Apr- 23 (4): 490-494.

Smith JC, Bennett S., Evans LM, Kynaston HG, Parmar M., Mason MD, Cockcroft JR, Scanlon MF, Davies JS Efectele hipogonadism induse asupra rigidității arteriale, compozitia organismului, si parametrii metabolici la bărbați cu cancer de prostata // J Clin Endocrinol Metab. 2001 septem- 86 (9): 4261-4267.

Defay R., Papoz L., Barny S., Bonnot-Lours S., Caces E., statutul Simon D. Hormonal și NIDDM în populațiile europene și melaneziene din Noua Caledonie: un studiu de control. Caledonia DIABETUL ZAHARAT (CALDIA) Grupul de studiu // Int J Obes Reiat Metab Dizord. 1998 septem- 22 (9): 927-934.

Marin P., Oden B., Bjorntorp P. Asimilare și mobilizarea trigliceridelor în țesutul adipos subcutanat abdominal și femural in vivo la bărbați: efectul androgen // J Clin Endocrinol Metab. 1995- 80: 239-243.

Rebuffe-Scrive M., Marin P., Bjorntorp P. Efectul testosteronului asupra țesutului adipos abdominal la bărbați // Int J Obes Reiat Metab Dizord. 1998- 83: 3277-3284.

Heufelder A., ​​Gooren L., Bunck M., Saad F. Testosteronul Tratamentul potențează efectele favorabile ale Exercitarea si dieta asupra Inflamatia, metabolice și de coagulare a markerilor în HypAogonadal Bărbații cu sindrom metabolic. Prezentat la Societatea endocrine Reuniunea Anuala, Toronto, Canada, 2-5 iunie 2007. ENDO Abstracts 2007, OR35-2.

Heufelder A., ​​Gooren L., Bunck M., Saad F. Tratamentul cu dieta și exercițiile fizice Plus transdermice testosteron inversează sindrom metabolic si imbunatateste control glicemic in hipogonadal cu diabet de tip 2 nou depistat. Prezentat la Societatea endocrine Reuniunea Anuala, Toronto, Canada, 2-5 iunie 2007. ENDO Abstracts 2007, P2-272.

Yu Tishova

SY Kalinchenko, MD, profesor de la Universitatea Prieteniei Poporului, Moscova

rezultatelor cercetării DIMALITE. Grupul 1 (dieta + exercitiu). Grupul 2 (dieta + + testosteron activitatea fizică) (grupuri nu au fost statistic diferite între ele înainte de tratament).