Principiile moderne de farmacoterapie a diabetului zaharat

conținut

• Diagnosticul și clasificarea
• Prevalența diabetului zaharat
• Principiile generale ale farmacoterapie
• Antidiabetice orale
• Biguanide.
• Meglitinide.
• Tiazolidindione -
• Insulinotherapy

Autor: A.YU.MAYOROV, MD, Universitatea de Stat din Endocrinologie Centrul de Cercetare RAMS

Diagnosticul și clasificarea

Diagnosticul de diabet meciuri nivelul de glucoză din sânge repaus alimentar peste 7,0 mmol / l în plasma venoasă (6.1 - în sânge integral capilar) sau peste 11,1 mmol / l la 2 ore după ingestia de 75 g de glucoză, sau peste 11,1 mmol / l la determinarea aleatorie. diabet zaharat de diagnostic pacienții fără simptome nu trebuie plasat pe baza unei anumite valori unice ale glucozei anormale.

În prezent, acesta a adoptat așa-numita clasificare etiologică a diabetului zaharat și a altor tulburări glicemie.

Tip 1 (cauzată de distrugerea &beta - celule de obicei, duce la lipsa absolută insulină):

* Autoimuna;

* Idiopatica.

Tipul 2 (pe predominanța poate varia rezistența la insulină cu deficiență relativă de insulină cu prevalența defectelor în secreția insulinei din rezistența la insulină sau fără ea).

Alte tipuri specifice datorate: defecte genetice care cauzeaza disfunctii &beta - defecte genetice kletok- cauzează boala insulina- acțiune violare pancreatice exocrine zhelezy- endokrinopatiyami- forme infektsiyami- agentami- farmacologice și chimice rare mediate imunologic SD- alte sindroame genetice, uneori combinate cu diabet.

Prevalența diabetului zaharat

Diabetul zaharat este diagnosticat in mai mult de 200 de milioane. Omul din lume. În Rusia a înregistrat prevalenta diabetului zaharat este de aproximativ 1,5% din populație (în acest caz, potrivit experților, prevalența reală este de a fi de 3-4 ori mai mare) - în Europa, aproximativ 5% din populație suferă de diabet. În același timp, prevalența diabetului zaharat crește odată cu vârsta și este de 10% la cei peste 65 de ani. Experții prezic că numărul de diabetici se va dubla la fiecare 12-15 ani, adică putem vorbi despre diabet epidemie in populatia adulta. Acest lucru se datorează modului populației vieții în prezent (dieta bogata in calorii, lipsa de activitate fizică) și schimbările sociale și economice în curs de desfășurare. De obicei, 90-95% structura DM sunt pacienți DZ2.

opțiune autoimună Diabetul zaharat de tip 1 numite anterior insulină, precum și diabetul juvenil. Este rezultatul distrugerii autoimune mediate celular a pancreatice b-celule, de obicei, ceea ce duce la deficit absolut de insulina.

DZ2 numite anterior non-insulino dependent, precum diabetul adult. Baza diabetului de tip 2 este rezistența la insulină și / sau insuficiență (relativ mai mult decât absolută). cel puțin începutul bolii la, și de multe ori de-a lungul vieții acestor pacienți nu necesită terapia cu insulină pentru a supraviețui (dar ar putea avea nevoie - pentru un control bun).

Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 sunt obezi, având ca rezultat rezistenta la insulina se dezvolta. secreția de insulină la acești pacienți este defect și nu poate compensa rezistența la insulină.

Principiile generale ale farmacoterapie

Diabet zaharat de tip 1. Deoarece cauza bolii este o deficiență absolută a insulinei, singurul tratament pentru diabet zaharat de tip 1 este de înlocuire a insulinei. Nutriție și activitate fizică ar trebui să fie luate în considerare doar pacienții pentru a selecta doza corectă de insulină. Cel mai rațional tratarea diabetului zaharat de tip 1 este intensificat regim de terapie cu insulină. Sub tratament intensificat cu insulină implica multiple insulină Mod injecții mimarea secreției de insulină fiziologică. După cum se știe, în condiții fiziologice ale secreției de insulină bazală are loc în mod continuu și este de aproximativ 1 unitate de insulină pe oră. Pentru a menține nivelul glicemiei în limite normale în timpul meselor necesită considerabile ale secreției de insulină suplimentară (aproximativ 1-2 unități de insulină per 10 g de carbohidrati). Acest complex a secreției de insulină poate simula o cinetică urmează: înainte de fiecare masă intra pacient doze diferite insulină scurt (ultra) Acțiuni, și relativ constantă insulinemiei bazale sprijinit o acțiune prelungită de insulină (Tabel.).

Tabel. Schema de mai frecvent utilizate tratament intensificat cu insulină.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Înainte de somn zavtrakomPered obedomPered uzhinomPered

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

IKD1IKD ICD ISD

ICD ICD ICD ISD2 + + ISD;

ICD ICD ICD + ISD ISD

ICD + ISDIKD ISD IKDISD

ICD ICD ICD + + ISD ISD ISD

ICD IKDIKD IDD

+ ICD IDD3 IKDIKD;

ICD IKDIKD + DID;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

1IKD - Scurt de insulină cu acțiune (Sau insulină cu acțiune de scurtă durată similară).

2ISD - acțiune intermediară insulină.

3IDD - Astfel, peakless Actiune de lunga durata analog de insulină.

În aceste scheme de injecții suplimentare ICD pot fi incluse, ceea ce face ca pacientul la mese sau neprogramate nivel ridicat de glucoză. Desigur, acest tip de insulină înseamnă că pacientul de mai multe ori pe zi determină nivelul de glucoză din sânge (atât înainte, cât și după o masă), și ia în considerare parametrii la selectarea dozei de insulină. Pentru tratament intensiv cu insulină a dus la atingerea obiectivului principal - apropierea la normoglicemia, pacientul trebuie să fie instruit în mod corespunzător. La prima vedere, se pare că terapia greoaie insulina Intensificat pacienti, dar din cauza aceasta "calitatea vieții" pacienți crește. Odată cu introducerea de pacienți înrolați ICD înainte de a mânca doza de pre-selectați-necesare în funcție de programată pentru această metodă cantitatea de carbohidrati (care se pot schimba în mod arbitrar) și cantitatea de glucoză în acest moment. Astfel, doza de insulină selectate individual. noțiunile tradiționale de calculare a dozelor de insulină pe greutate, aproape a pierdut sensul. Injecțiile ICD convenționale făcut timp de 20-30 minute. înainte de o masă, analogi ICD cu glucoză din sânge normală poate fi administrat imediat înainte de masă.

Medicamentele de elecție sunt acum prin inginerie genetica Foarte insulină umană sau analogi ai insulinei umane.

Diabet zaharat tip 2. Principiile de bază ale tratamentului diabetului de tip 2 in prezent sunt: ​​dieta, exercitii fizice, antidiabetice (medicamente orale și / sau insulină), educație pacientului, metabolismul de sine. mese pacient DZ2 Acesta ar trebui să vizeze optimizarea greutății corporale (pentru 80-90% dintre pacienții cu exces de greutate - declinul) și prevenirea postprandiale (după o masă) hiperglicemie. Exercitarea este considerată ca o metodă importantă în structura terapiei complexe a diabetului de tip 2. In plus fata de accelerarea pierdere în greutate, activitatea fizică se îmbunătățește sensibilitatea la insulină și, în consecință, starea metabolismului glucidic.

antidiabetice orale

numire medicamente antidiabetice orale recomandată în cazul în care dieta adecvata combinata cu exercitii fizice nu duce la compensarea metabolismului glucidic. Până în prezent, produsele de uz clinice ale următoarelor clase:

Sulfonilureice (PSM). Aceste medicamente fac parte din grupul sekretogogov, și anume acțiunea lor se bazează, în primul rând, pe capacitatea de a stimula secreția de insulină &beta - celulele pancreatice, mai ales în prezența glucozei. Toate medicamentele date de grup în general, au o structură similară și efect farmacologic se datorează unui singur mecanism. Dar unele diferențe în structura chimică duce la faptul că fiecare dintre ele are propriile sale caracteristici de acțiune care să permită cea mai bună utilizare a acestora în aceste sau alte situații. Asociați sulfonilureice, începând cu doza minimă progresiv (cu un interval de 1-2 săptămâni) și evaluarea efectului creșterii dozei în funcție de necesități. În prezent, următoarele JMP utilizate în Rusia: glibenclamidă în formă micronizată (1,75- 3,5 mg) și nemikronizirovannyh (5 mg) form- Gliclazida (80 mg), inclusiv cu eliberare modificată (30 mg) glichidona (30 mg), glimepirida (1- 2- 3- 4- 6 mg).

Întotdeauna să fie conștienți de riscul reacțiilor hipoglicemice folosind PSM și avertizează pacienții cu privire la necesitatea de a transporta cu carbohidrați digerabili. Hipoglicemia nu este atât de mult o parte, și efectul direct al PSM, dar arată alegerea greșită a unei diete doză sau abuz. Efectele secundare ale PSM ar trebui să fie clasificate și creșterea în greutate, dar acest efect poate fi redusă la minimum sau prevenite dieta adecvata.

Biguanide.

Medicamentele din acest grup nu modifică secreția de insulină, dar prezența utilizarea glucozei țesuturilor periferice din urmă creștere. Dar mecanismul principal de acțiune al biguanida - gluconeogeneză reduse și scăderea producției de glucoză de către ficat, datorită cărora ele afectează într-o măsură mai mare asupra nivelului glicemiei à jeun. Efectul asupra biguanide glicemie poate estima modul în care antihiperglicemiante mai degrabă decât ca reducere a glucozei din sânge. Efectul secundar cel mai periculos al biguanidă consideră dezvoltarea acidozei lactice, dar frecvența de apariție a acestui fenomen este relativ mic. risc minim în această privință are metformină, ale cărei preparate și sunt utilizate în prezent. Metformina - practic singurii agenți hipoglicemici, dintre care tratamentul poate duce nu la o creștere, chiar și la o scădere a greutății corporale a pacienților. Doza inițială zilnică de metformin este, în general 500-1000 mg. Medicamentul este luat cu alimente. Dacă este necesar, după o săptămână de tratament în absența efectelor secundare ale doza poate fi crescută până la 1500-2000 mg. Adăugarea la acțiunea de mai sus metforminei asupra metabolismului glucidic, trebuie subliniat un efect pozitiv asupra metabolismului lipidic, care nu este mai puțin importantă în diabetul zaharat de tip 2.

Meglitinide.

Aceste medicamente stimulează secreția de insulină prin legarea la propriile site-uri specifice de pe celulele B ale pancreasului. Acestea sunt absorbite rapid, debutul acțiunii survine în decurs de 5-10 min., Care permite pacientului să-l ia chiar înainte de a mânca. concentrația plasmatică maximă este atinsă după 40 de minute. - 1 oră, este mai bine de a regla nivelul de glucoză din sânge .. Preparatele rapid inactivat, astfel încât nivelurile de insulina a revenit la valoarea inițială după 3 ore după administrare, care imita secreția normală de insulină la ora mesei și pentru a reduce riscul de hipoglicemie intre mese. Aceste medicamente permite pacientilor o mai mare flexibilitate pentru a se conforma cu dieta: sari peste mese (de exemplu, masa de prânz), el trebuie doar să se oprească administrarea de droguri. Aceste medicamente pot fi combinate cu succes cu metformin sau o insulină prelungită la culcare. utilizat în prezent repaglinida (0,5- 1- 2 mg) și nateglinidă (120 mg), înainte de mese.

tiazolidindione -

medicamente tiazolîdindionă un număr intrat în practica clinică doar în ultimii ani. Ca și biguanide, ei nu stimulează secreția de insulină, și sensibilitate crescută la țesuturile periferice. Compușii acestui act de clasă ca agoniști ai receptorului nuclear PPAR- în adipos, țesutul muscular și hepatic. Pe lângă reducerea glicemiei, îmbunătățirea sensibilității la insulină a țesuturilor la afecteaza in mod favorabil metabolismul lipidic (nivelurile de lipoproteine ​​cu densitate mare a crescut, trigliceride redus). Având în vedere faptul că aceste medicamente acționează prin stimularea transcripția genelor pentru un efect maxim este necesar pentru 2-3 luni. Medicamentele din această clasă pot fi utilizate ca monoterapie și în asociere cu sekretogogami, insulină sau metformină. Medicamentele utilizate în prezent Ppioglitazon (15- 30 mg) și cu rosiglitazonă (4 până la 8 mg) - este prescrisă o dată pe zi, indiferent de orarul meselor.

Inhibitorii de alfa-glucozidază sunt psevdotetrasaharidy care concurează cu di-, oligo- și polizaharide pentru site-uri pe enzime digestive legare întârzie procesele de absorbție carbohidrați peste tot intestinul subțire. Acest mecanism de acțiune conduce la o scădere a nivelului de hiperglicemie postprandiale, adică medicamente din acest grup sunt antihiperglicemic și antidiabetică nu. Eficacitatea monoterapie cu aceste medicamente este scăzut și se manifestă mai ales la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nou diagnosticat. Efectele secundare ale inhibitorilor glucozidazei alfa nu sunt dăunătoare, dar poate fi foarte neplăcut pentru pacienți, deoarece manifesta semnificativ de evacuare a gazelor. Hipoglicemia in timpul tratamentului cu inhibitori de alfa-glucozidază nu dezvolta. Rețineți, totuși, că, dacă hipoglicemie dezvoltat pentru alte motive (supradozaj PSM), atunci incetineste absorbtia carbohidratilor administrat pe cale orala pentru corectarea acesteia. Pacienții trebuie informați că, în această situație, ei trebuie să ia medicamente sau produse care conțin glucoză pură. Din acest grup, folosind acum acarboza (50 până la 100 mg).

Produse combinate. Logic efectului terapeutic intensiv posibil în perioadele anterioare simultan ambele link-ul patogenic, cauzând hiperglicemie. Această terapie prezintă, de asemenea, un risc mai mic de efecte secundare severe decat doze mai mari de un singur medicament. Dar, pe de altă parte, terapia combinată poate reduce conformitatea pacienților la tratament. În acest sens, utilizată în prezent combinație gata de sulfoniluree și metformin, tiazolidindione și metformin.

insulinotherapy

Numărul de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 care necesită tratament cu insulină, a fost în continuă creștere, a depășit de mult numărul de pacienți cu diabet zaharat de tip 1. Trebuie remarcat faptul că traducerea pacienții dependenți de insulină cu diabet zaharat de tip 2 este adesea efectuată prea târziu, și starea metabolică normală se realizează nu întotdeauna, mai ales în timpul de lungă durată a bolii. Având în vedere eterogenitatea diabetului zaharat de tip 2, putem spune că, în unele cazuri, insulina trebuie sa fie administrate foarte devreme, în cazul în care nu chiar de la debut. Având în vedere cunoștințele actuale despre dezvoltarea complicațiilor diabetului folosesc insulină trebuie început dacă alte tratamente nu permit să se mențină un nivel adecvat al controlului glicemic. aceleași indicații absolute pentru insulină în diabetul zaharat de tip 2 sunt: ​​Cazuri cetoacidoză diabetică, necesitatea unei intervenții chirurgicale de mare, decompensarea metabolismului glucidic pe un fond de infecții severe și a altor boli acute (infarct miocardic, accident vascular cerebral), sarcina. În aceste cazuri, utilizarea de insulină poate fi temporară, iar apoi pot fi returnate la tratament medicamente antidiabetice orale si dieta.

Preparatele de insulină care urmează să fie utilizate în mod exclusiv DZ2, nr. Uneori, folosit doar insuline durata medie ca una sau două injecții pe zi, și Astfel, peakless lung care acționează analog de insulină ca o singură injecție pe zi. În astfel de cazuri, abordarea cea mai promițătoare poate fi de a încerca o combinație de insulină și antidiabetice orale. Dacă acest lucru nu este suficient, adăugat la insulină scurt (ultra) de acțiune. Recent, cele mai frecvent utilizate insulinele mixte (insulina cu un raport fix și durata medie scurtă de acțiune, cel mai adesea 30-70%), care este administrat de 2 ori pe zi. În cele din urmă, în unele cazuri poate fi demonstrat regim tratament intensiv cu insulină, la fel ca și în tratamentul diabetului zaharat de tip 1. Dozele specifice sunt, de asemenea, foarte individuale.

În concluzie, observăm că, în prezent, pe piața internă diabetolog Acesta are un arsenal de agenți terapeutici pentru tratamentul diabetului zaharat, inclusiv cele mai avansate de antidiabetice orale și insulină, precum și un mijloc de auto-control al glicemiei și un program structurat de pacienti de studiu. Toate acestea ne permite să ofere un control glicemic bun și de înaltă calitate a vieții.