Terapia pacient comorbidă cu diabet zaharat: se concentreze pe hipoglicemie

diabetul zaharat (SD) - metabolice grup (metabolice) boli caracterizate prin hiperglicemie, care rezultă din secreție și acțiune insuficientă insulină sau ambii factori (Organizația Mondială a Sănătății, 1999).

Datorită morbiditatea și mortalitatea pacienților (de marediabetul zaharat se afla pe locul al treilea după bolile cardiovasculare și neoplasme maligne) tratamentul și prevenirea diabetului zaharat sunt recunoscute ca fiind o prioritate pentru sistemele naționale de sănătate. În Rusia, numărul aproximativ de pacienți Diabetul de tip 2 este de 3 milioane, din care 75% sunt într-o stare de decompensare a metabolismului carbohidraților da terapie hipoglicemiantă.

„Standardul de aur“ pentru a determina nivelul de control glicemic este recunoscut hemoglobinei glicozilate (HbA1c) - hemoglobinei compus stabil cu glucoza, produs ca urmare a reacției chimice neenzimatică A hemoglobinei continute in eritrocite, glucoza din sânge. Numeroase studii epidemiologice prospective și în special DCCT (Diabetes Complicațiile Controland Trial) [1] și UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), a arătat în mod clar relația strânsă dintre nivelul HbA1c și riscul complicațiilor diabetului [2].

De asemenea, se arată că conținutul HbA1c reflectă nivelurile medii de glucoza din sange in 3 luni. UKPDS Potrivit, reducerea nivelului HbA1c la 1% duce la o scădere a mortalității cu 21% și riscul de infarct miocardic - 14%, un accident vascular cerebral - 12%, complicații microvasculare - 37%, amputații ale membrelor inferioare - 43%.

Un alt factor important în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 este de a evita hipoglicemia. Incidența stărilor hipoglicemice rămâne extrem de ridicat, în ciuda disponibilității metodelor de auto-monitorizare a glucozei din sânge și o varietate de medicamente antidiabetice. Conceptul de „hipoglicemie“ include toate episoadele reduce nivelurile de glucoza, ceea ce poate provoca un potențial pericol pentru organism, nu numai prin efectele directe, ci și din cauza încălcării kontrregulyatsii și susceptibilitatea la hipoglicemie. Exista cinci grupe majore de hipoglicemie (Tabel. 1).

Această clasificare reflectă nu numai indicii glicemic, dar gradul de severitate al principalelor sale manifestări. Este bine cunoscut faptul că unii pacienți cu glicemic insuficient controlul simptomelor constante care se confrunta cu hipoglicemie atunci când nivelul de glucoză din plasmă > 3,9 mmol / l. Aceste simptome cauzează stres și limitează starea de a realiza un control glicemic optim.

În acest sens, liniile directoare locale pentru abordarea terapeutică a pacienților care suferă de diabet, hipoglicemie, caracterizat prin aceea ca o scădere a glucozei în plasmă mai mică de 2,8 mmol / l, însoțite de anumite simptome clinice sau sub 2,2 mmol / l, indiferent de prezenta simptomelor.

Tabloul clinic al hipoglicemiei distinge vegetative și neyroglikopenicheskie manifestări. Simptomele vegetative vin în prim-plan, la o scădere bruscă a nivelului de glucoză din sânge și cel mai adesea manifestată sub forma de hiperhidroza, neliniște, tremor al membrelor, tahicardie și senzație de perturbare a inimii si angina pectorala. Prin simptome neyroglikopenicheskim (dominate de scăderea treptată a nivelului de glucoză) includ amețeli, confuzie, tulburări de vedere, parestezie, convulsii, comă.

„Running“ secreție kontrinsulyarnyh este pusă în aplicare după cum urmează: există eliberarea de glucagon, urmată de adrenalina, hormonul de crestere si cortizol. Patogeneza simptomelor initiale ale hipoglicemiei este regiuni ale creierului corticala hipoxie. În plus există o stimulare puternică a sistemului nervos autonom, eliberarea unor cantități mari de catecolamine, care, în total, are efecte hemodinamice semnificative, hemostază potențare și coagulare. Aceste procese pot duce la modificarea fluxului sanguin regional și induce ischemie miocardică sau cerebrală, determinând infarct miocardic (IM), insuficiență cardiacă sau accident vascular cerebral. Cu toate acestea, pericolul rezidă nu numai în catastrofe vasculare acute. Privarea creierul de glucoza, hipoglicemie duce la afectarea pe termen lung a memoriei și sensibilitate. hipoglicemie severa duce la tulburari cognitive severe, pentru acest motiv, ele sunt deosebit de periculoase la vârstnici, precum și prezența unor boli concomitente.

Eliberarea de catecolamine ca raspuns la hipoglicemie conduce la o scădere a concentrațiilor plasmatice ale potasiului, care se reflectă în modificări ale electrocardiogramei (ECG), inclusiv prelungirea intervalului QT, procesele și repolarizarea miocardului că la unii pacienți pot duce la aritmii cardiace. Din rezultatele studiului VADT (Veteranilor de afaceri Diabet Trial) este cunoscut faptul ca hipoglicemie severa sunt predictori de infarct miocardic și accidente vasculare cerebrale (CVA) [3]. Într-un alt proiect la scara larga - studiu randomizat dvuhfaktorialnom ACCORD (masuri pentru a controla de risc cardiovascular in diabet zaharat) prezintă o mortalitate ridicată la pacienții cu episoade hipoglicemice înregistrat aplicate indiferent la aceasta strategie terapeutică [4]. Astfel, la pacienții cu diabet de tip 2 fara episoade hipoglicemice rata globală de mortalitate pentru anul a fost de 1,2%, iar în prezența hipoglicemiei - 3,3%.

Mai mult, ca și în controlul intensiv (necesar pentru a atinge un nivel al hemoglobinei glicozilate este nu mai mult de 6,9%), mortalitatea a fost mai mare în subgrupuri cu episoade hipoglicemice documentate (2,8% față de 1,3% pe an) și în grupul de control standard (4,9% față de 1,1% pe an). Potrivit altor autori, riscul relativ al infarctului miocardic asociat cu stânga peste un an în urmă, episoade de hipoglicemie severa, este de 12%, o jumătate de an în urmă - 20%, în urmă cu 2 săptămâni - 65%.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care primesc forma antidiabetice orale, definiția HbA1c trebuie făcută de 3-4 ori pe an, nivelul de glucoză din sânge - profilul zilnic al glicemiei și trebuie monitorizată o dată pe săptămână. În plus față de controlul glicemic, ca parte a prevenirea si tratamentul diabetului zaharat, rolul-cheie jucat de monitorizarea de stat a organismelor de punere în aplicare „ținte“. Examinarea pacientului oftalmolog, neurolog, cardiolog trebuie efectuată cel puțin o dată pe an, de control de analize biochimice de sânge, analiza clinică a urinei - și o dată pe an, și microalbuminurie - de două ori pe an [5]. Leading îngrijirea diabetului zaharat la populația din endocrinologi Rusia alocate Diabetologist oraș și clinici ambulatoriu regionale, dar statisticile oficiale de frecventa de hipoglicemie la pacienții cu diabet zaharat in clinica acolo.

Am analizat carduri ambulatorii pacient la 2104 pacienți cu diabet zaharat de tip 2, sunt înregistrate în policlinici de Nord districtul administrativ (SAO) din Moscova, inclusiv 867 dosarele medicale ale pacienților (41,2%) tratați cu terapie orală hipoglicemiant. Acești pacienți au fost oferite să completeze chestionare în care pacienții ar trebui să ofere lor numărul pașaportului, vârstă, diabet zaharat de experienta constituie terapia hipoglicemiant, dinamica indicatorilor glicemie (minime și maxime), glucoza de control multiplicitate, dieta, prezența sau absența corectarea terapiei, comorbidități și complicații ale diabetului. Vârsta medie a pacienților a fost de 61,2 ± 11,3 ani. diabet zaharat de experiență medie de 6,0 ± 2,1 ani. Din numărul total de pacienți cu diabet zaharat care au primit terapie hipoglicemiantă (n = 867), s-au format două grupuri.

Primul grup a constat din 512 pacienți (59%) care nu sunt familiarizați cu hipoglicemie și 355 pacienți (41%) au suferit de stat hipoglicemiant (subiective și / sau obiectiv). Acestea au inclus 291 de femei (83%) și 64 de bărbați (17%) pacienți cu date diferea de multiplicitatea apariției condițiilor hipoglicemice. Astfel, din 355 de pacienți 78 (22%) au raportat hipoglicemie de mai multe ori într-o lună, 224 (63%) - de cateva ori pe an, iar în 53 (15%), hipoglicemie a avut loc o dată (figura 1.).

Din cei 355 pacienți 253 (72%) în răspunsurile lor sa concentrat exclusiv asupra echivalentelor clinice de hipoglicemie, inclusiv 42% (n = 106) nu a avut un metru de glucoza din sange la domiciliu, 73 (29%) - au avut glucometre, dar nu au avut benzi de testare pentru a le , 18 (7%) pacienți - frica de injecții și 56 (22%) pacienți - nu se văd în nevoie principiu pentru măsurarea nivelului de glucoză din sânge. Doar 99 (28%) pacienți de hipoglicemie (sub 3,9 mmol / l) a fost sub o confirmare de laborator (Fig. 2).

În analiza glucozei din sange multiplicitate de auto-monitorizare a tuturor pacienților intervievați doar 319 de pacienți (37%) nemăsurată 1 dată pe lună în clinica din comunitate, 110 (16%) - 1 dată pe săptămână, 121 (14%) - de 2-3 ori pe lună, 191 (22%) - 2-3 ori pe săptămână, 35 (4%) - nici un control și, în general, glicemie numai 61 persoane (7%) efectuează controlul de sine zilnic (Figura 3).

Având în vedere datele (un procent redus de pacienti, exercita auto-control), putem presupune o proporție mare de pacienți care au (asimptomatice) și nocturne hipoglicemia „ascunse“.

Mai mult, pacienții care au primit forme orale de preparate (n = 867), structura acestei terapii hipoglicemiant a fost analizat separat. Astfel, sulfonilureice Ambulatorie rezultând 32% dintre pacienți (n = 277), biguanide (metformin) - 25% dintre pacienți (n = 217), o combinație a acestor clase de medicamente - 37% dintre pacienți (n = 320), în timp ce inkretinomimetikov combinație și metformin primesc numai 5% dintre pacienți (n = 44) și combinarea inkretinomimetikov cu sulfonamide și metformin doar 1% dintre pacienții diabetici (n = 9) (Fig. 4).

Terapia hipoglicemiant Structura in grupul de pacienti, marcand o istorie de stat hipoglicemiant (n = 355) a fost: 134 pacienți (38%) a fost obținut medicamente sulfonilureice (glibenclamida, gliclazida, glimepirida), în doze diferite și la diferite multitudine de primire 82 de persoane (23 %) - în asociere cu metformin, 99 de pacienți (28%) - preparatul combinat sulfonilureea + metformin in diferite doze de 36 pacienți (10%) - metformin o doză de 2,5 grame pe zi, 4 (1%) - inkretinomimetiki în combinație cu o sulfoniluree (Figura . 5).

În analiza datelor obținute arată că incidența condițiilor hipoglicemice la pacienții care primesc medicamente sulfonilureice în diferite combinații cu alte grupuri de dozare este de 53%, în timp ce starea de aplicare marcat inkretinomimetikov hipoglicemic numai 8% dintre pacienți (n = 4). Terapia antidiabetică Correction in 149 (42%) dintre pacienți nu a fost efectuat, în 75 (21%) de corecție se efectuează în cadrul aceluiași grup de medicamente în cadrul modificărilor dozelor. Aproximativ o treime din pacienți - 99 (28%) dintr-o stare de ambulator hipoglicemiant, 5 pacienți (1,4%) au necesitat spitalizare de urgenta.

frecventa joasa stări hipoglicemice la pacienții tratați cu inkretinomimetikov în general și vildagliptin (Galvus), în special, pot fi explicate fiziologic mecanismul lor de acțiune, care se bazează pe blocarea enzimei dipeptilpetidazy-4 (DPP-4), responsabil pentru inactivarea incretinelor (GLP-1, GIP ), este produsă în intestine. Ca urmare, crește bazale și stimulate ingestiei secreția de glucagon de tip 1 (GLP-1) și polipeptida inhibitoare gastrică din intestin în circulația sistemică pe tot parcursul zilei. efect insulinotropică în acest caz este de glucoză-caracter, ceea ce reduce riscul de stări hipoglicemice.

Dintre comorbiditățile la pacientii cu antecedente de hipoglicemie (n = 355) din cei 231 de pacienți (65%) au apărut boala cardiacă coronariană (CHD), 52 persoane (14,7%) au suferit un infarct miocardic și 43 de pacienți (12%) - accident vascular cerebral. In plus, 43 de pacienți (12,2%) au avut o varietate de aritmii cardiace. La pacienții fără antecedente de hipoglicemie (n = 512), boala coronariană a apărut la 287 (56%), MI 67 pacienți mutat mai devreme (13%), iar Stroke - 46 persoane (9%). Aritmiile suferă 59 de pacienți (11,5%) din acest grup (Fig. 6).

Evident, rata ridicata a mortalitatii de boli coronariene si accident vascular cerebral din cauza prevalenta inalta a hipertensiunii arteriale (AH) în rândul populației, fundal comorbidă severă a majorității pacienților și lipsa de eficacitate a terapiei recomandate.

Avand in vedere prevalenta inalta a diabetului zaharat la pacienții cu diferite patologii cardiovasculare, în general, și, în special, hipertensiune arteriala, alegerea unui medicament pentru corectarea tensiunii arteriale la pacienții cu tulburări ale metabolismului glucidic, un medic trebuie să ia în considerare profilul metabolic al medicamentelor. Se crede că cel mai mic profilul de siguranță în ceea ce privește agravarea diabetului zaharat au beta-blocante si diuretice tiazidice (FBCF, 2009), cu toate că o serie de studii au demonstrat neutralitatea metabolică a extrem de reprezentanți ai acestor clase.

Cele mai neutre metabolic sunt agenți ai enzimei (ECA), antagoniști de calciu de conversie a angiotensinei și Sartana (AK), care joacă un rol important în tratamentul hipertensiunii arteriale, inclusiv la pacienții cu diabet zaharat. Există mai multe generații de AK, care se disting prin diferite mecanisme de acțiune, structura chimică și selectivitate.

Efectele clinice și hemodinamice ale AK constau efectele lor asupra miocardului, sistemul de conducere cardiace, celulele musculare netede ale bolilor vasculare coronariene, cerebrale și periferice. Capacitatea de a dilata arterei coronare a fost motivul pentru utilizarea lor în tratamentul bolii coronariene, și vasodilatație periferică - pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Toate AK variază ca durată: nifedipină, verapamil, diltiazem sunt substanțe cu durată scurtă de medicamente și, prin urmare, pentru a menține un efect constant, acestea trebuie prescrise de 3-4 ori pe zi, ceea ce este foarte inconfortabil in tratamentul zilnic pe termen lung a pacienților cu hipertensiune. Prin acțiune prelungită AK sunt fie formă specifică de dozare de nifedipină, verapamil și diltiazem, furnizând eliberarea uniformă a medicamentului pentru o perioadă lungă de timp (II droguri generare) sau formulări dat structura chimică, având capacitatea de a circula mai permanent în organism (III generație de medicamente: amlodipină, lacidipină ). Acestea din urmă nu sunt doar mai confortabil la numirea, dar, de asemenea, mai sigur, deoarece este mult mai mici fluctuații în concentrație în sângele pacientului. Amlodipina (Amlotop) diferit de alte preparate de biodisponibilitate ridicată (80%), diferențe minore ale concentrațiilor maxime și minime în timpul zilei precum acțiunea super-lung (până la 36 ore).

Acțiunea antihipertensivă datorită puterii AC și scăderea frecvenței cardiace (foreign- negativ, acțiunea dromo- și cronotrop), decelerarea actuală a ionilor de calciu prin calea alfa-1,2-adrenergici și a canalelor de calciu vasculare periferice, scăderea sensibilității arterelor la influențele noradrenalinei endogene , vasopresina, histamina, serotonina, acetilcolina, o scădere a rezistenței vasculare periferice totale, vasodilatație periferică și scăderea postsarcină asupra inimii.

Amlodipina este redus cel mai eficient riscul de mortalitate totală, incidența bolii coronariene și complicațiile sale, accident vascular cerebral, si au fost comparabile cu eficacitatea inhibitorilor ECA [6].

Conform VALOARE studiu multinațional, în grupul amlodipină riscul de infarct miocardic a fost de 19% mai mic, a arătat, de asemenea, o scădere semnificativă a numărului de accidente vasculare cerebrale, controlul tensiunii arteriale în timpul monoterapiei a fost obținută la 63% dintre pacienți au fost sub supravegherea [7].

Amlodipina Siguranța a fost evaluată la peste 2500 pacienți cu hipertensiune în diferite studii controlate cu placebo. Cele mai multe dintre efectele secundare ale amlodipinei (cefalee, edem, bufeuri) au fost mici sau moderate și au fost dependente de doza de medicament. Amlodipina practic nici un efect asupra stării vegetative și neutre metabolic, iar în acest sens este disponibil pentru tratamentul pe termen lung a pacienților cu hipertensiune, diabet si risc ridicat de stări hipoglicemice.

Astfel, se poate afirma, pe baza datelor primite, printre pacienții din ambulator este o prevalenta ridicata a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat, precum și un control glicemic insuficient, monitorizarea complicațiilor diabetului și de învățare la pacienții cu afectarea metabolismului glucidic. La majoritatea pacienților, tratamentul de corecție se efectuează pe baza măsurătorilor unice și a glucozei din sânge în cadrul aceluiași grup de medicamente care nu permite compensarea metabolismului glucidic. Astfel, medicii de organizare si practica clinica, cardiologi si endocrinologi clinici necesita imbunatatire cu un aspect asupra valorii de prognostic stărilor hipoglicemice comorbiditate pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au primit terapie de scădere a glucozei.

literatură

Controlul diabetului și a complicațiilor Trial Research Group. Efectul tratamentului intensiv al diabetului asupra dezvoltării și progresia complicațiilor pe termen lung în diabetul zaharat insulino-dependent // N Engl J Med. 1993. 329 (14): 977-986.

Marea Britanie Prospective Diabet Grupul de studiu. Controlul glicemiei intensiv cu sulfoniluree sau cu insulină, comparativ cu tratamentul conventional si riscul de complicatii la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 // Lancet. 1998. 352 (9131), 837-853.

Veteranilor de afaceri Diabet Trial Grupul de studiu. Etnie, rasă, și edem macular semnificativ clinic // Diabetul Res Clin Pract. 2009 Nov- 86 (2): 104-110.

Masuri pentru a controla de risc cardiovascular in Diabet Grupul de studiu. Justificarea și proiectare pentru intervenția tensiunii arteriale // Am J Cardiol. 2007- 99 (suppl): 44 i-55 i.

Dedov II, Shestakova MV Algoritmi de specialitate de ingrijire medicala la pacientii cu diabet zaharat. Moscova, 2009.

Antihipertensiva si tratament pentru a preveni Heart Attack Trial Grupul de cercetare de reducere a lipidelor. Rezultatele majore la pacienții hipertensivi cu risc ridicat randomizați pentru inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei sau de blocare a canalelor de calciu vs diuretic // JAMA. 2002- 288: 2981-2997.

VALsartan antihipertensiva utilizarea pe termen lung de evaluare Grupul de Studiu. Rezultatele la pacienții hipertensivi cu risc cardiovascular ridicat tratati cu regimuri terapeutice bazate pe valsartan sau Lancet. // amlodipină 2004- 363 (9426): 2022-2033.

Distribuiți pe rețelele sociale: