Eficacitatea și siguranța farmacoterapie metabolice disfuncției erectile la pacienții cu neuropatie diabetică

conținut

• Epidemiologie disfuncției erectile la diabet
• Etiologia disfuncției erectile la diabet
• Examenele necesare la pacientii cu disfunctie erectila si diabetul zaharat
• Evaluarea tulburărilor sistemului nervos periferic
• Tratamentul disfuncției erectile la pacienții cu diabet
• Al vertkin, sa zorina im novikov, on zimin av naumov, o. lubshina, ev krivtsov, es kolosov, ro mikoberidze, kg tsaguria,

Epidemiologie disfuncției erectile la diabet

Structura generală a pacienților cu disfuncție erectilă într-o proporție de pacienți cu diabet reprezentând peste 40% din cazuri. Mai mult, riscul disfuncției erectile la diabet este de 3 ori mai mare decât în ​​populația generală (L.S.Hakim et al., 1996). In studiul Massachusetts mei la barbati imbatranire a constatat ca disfunctie erectila in diabet apare in 3 ori mai des decât fără ea: 28 și 10% din responsabilitate (H.A.Feldman et al, 1994.). Conform testelor recente, frecvența medie a disfuncției erectile la populațiile diabetici stavlyaet Italia, cu mai mult de 20%, excluzând tipul de diabet zaharat, vârsta pacientului și timpul bolii (D.Fedele et al., 2001). Prezent în alte studii au arătat că incidența disfuncției erectile la diabet zaharat este de 50% sau mai mult (P. Aranda și colab., 2004 M. Braun și colab., 2000- A.T.Guay, 2001).

În diabetul zaharat există o semnificativă „întinerire“ a disfuncției erectile. Deci, în cazul în care în populația principală a vârstei de debut a încălcărilor sexuale a reprezentat 40 si mai in varsta (M. Jonler și colab., 1995), la pacienții cu diabet zaharat disfunctie sexuala de multe ori apar cât mai devreme de 25 de ani. Avand in vedere prevalenta relativ ridicat de dezvoltare sexuală și fizică întârziată la baieti cu diabet zaharat, care apar pe fondul unei compensații nesatisfăcătoare a metabolismului carbohidraților în timpul adolescenței, există cazuri în care un pacient cu diabet vine la debutul activității sexuale a disfuncției erectile, care, desigur, un impact foarte negativ asupra stării sale mentale.

Frecvența disfuncției erectile este direct dependentă de vârsta pacientului ITS. De exemplu, în Italia, realizat în studiu a implicat 10 de mii de pacienți cu diabet zaharat care au disfunctie erectila a fost gasit in 36% din cazuri, iar incidenta acesteia a crescut de la 5% la bărbați cu vârsta cuprinsă între 20-29 ani la 46%. - 60 în 69 ani (D. Fedele și colab., 1998). Potrivit lui N. Chu și S. Edelman (2002), la pacienții cu diabet înainte de vârsta de 30 de ani, disfuncția erectilă apare la 9-15% din cazuri, între 30 și 60 de ani - mai mult de 55% din cazuri, iar printre tovarășul patsien mai vechi de 70 de ani suferă de disfuncție erectilă și 95%.

În plus față de vârstă, incidența disfuncției erectile depinde de durata diabetului (și, prin urmare, mai frecvente la diabet de tip 2) Și aceasta poate fi un prim simptom se manifesta semn de tip nediagnosticată 2 diabet zaharat (A. Vinic și colab., 1998- M. Jonler și colab., 1995- W. Alexander, 1999). Mai mult de 50% dintre pacienții cu diabet zaharat, disfuncție erectilă apare în primii 10 ani de boala si poate preceda alte complicații ale diabetului zaharat, un semn indirect de generalizare a leziunilor vasculare aterosclerotice și a fi predictiv de progresie partener bolii coronariene (K. Bacon și colab., 2002). Potrivit lui K. Sairam et al. (2001), printre cei 129 de pacienți testați pentru disfuncția erectilă, 17% dintre pacienți au fost conștienți de diabet lor, iar o alta de 4,7% in boala au fost identificate pentru prima dată. Studiul H. Solomon et al. (2003), printre cei 174 pacienți cu disfuncție erectilă, diabet a fost diagnosticat la 56 (36%) pacienți, ambele cu 6 dintre ele pentru prima dată. Potrivit lui C. Foresta și colab. (2004), determinarea nivelului de glucoză la pacienții cu ED, pentru prima dată permite identificarea diabetului zaharat la 15% din pacienți, iar la un nivel normal de testare a glucozei în NATO de sarcină Schak pentru a diagnostica în 12,1% din cazuri.

Conform unui studiu realizat de AL Vertkin și colab. În 2005, în rândul persoanelor cu diabet zaharat, disfunctie erectila a fost gasit in 57% dintre pacienți. Vârsta medie a pacienților cu disfuncție erectilă și fără ea nu a fost diferit, dar durata diabetului zaharat la pacienții cu disfuncție erectilă a fost semnificativ mai mare (18,0 ± 8,1), decât la cei fără disfuncție erectilă (± 7,8- 9,0 r < 0,05). эректильная дисфункция была представлена у 71,7% больных сахарным диабетом 2-го типа, то есть в 2,5 раза чаще, чем у таковых с сахарным диабетом 1-го типа (28,3%). Среди лиц с сахарным диабетом 1-го типа эректильная дисфункция чаще встречалась в возрастной группе 30-39 лет (66,7%), с сахарным диабетом 2-го типа в возрастной группе 40-49 лет - в 72,3% случаев, 50-65 лет - в 74%.

Etiologia disfuncției erectile la diabet

Etiologia disfuncției erectile la diabetul zaharat este multifactorială - endocrinopathy concomitentă, tulburări vasculare, diabet decompensat, factori psihogene, dar principalele în patogeneza disfuncției erectile este considerată neuropatie diabetică prezintă sensorimotorie și tulburări vegetative, prevalența la Tora, potrivit autori diferiți, de la 10 la 80% (I. Saenz de Tejada și colab., 1988- A. Vêves și colab., 1995- GR Galstian, 2001).

Dezvoltarea neuropatia diabetica in diabetul zaharat duce la pierderea NOSTA activului colinergice și, în consecință, în generarea de stimulare spinarii erectile insuficient eliberate acetilcolina in tesuturile penisului, si, prin urmare, nu este activat suficient izolarea endoteliului vascular NO și prostaciclina că pre contracarează normală lansarea mecanismului de erecție. macroangiopatia diabetică este, de asemenea, una dintre cauzele majore ale disfuncției erectile apare la fierbere inferior fluxului sanguin arterial la organele cavernoase cu 50% sau mai mult. manifestare clinică a insuficienței arteriale a corpului de acoperire noznyh este de a reduce rigiditatea Vågå membru polo, și este necesară prelungirea perioadei pentru a obține o erecție înainte (OB Laurent și colab., 2000). Arterială cavernosi insuficienta a fost detectat la 50% dintre pacienții diabetici, cu 15% sub formă izolată în 30% - împreună cu insuficiență venookklyuzionnoy (O. Kayigil și colab, 1996). microangiopatia diabetică, împreună cu alți factori suplimentari (hipercolesterolemie, îmbătrânirea) are ca rezultat o scădere a numărului și elasticitatea fibrelor musculare netede, modificări în țesutul histo erectil structură logică. La pacienții cu o scăzută în fibrele musculare netede crește riscul disfuncției erectile. Sub influențele care acționează hipoxie și ischemie, procesele de îmbătrânire apar atrofie tisulară cavernos și fibroză, reglementarea deranjat sintezei de NO, care exacerbează disfuncției endoteliale și a mecanismelor normale de ori erecție Vitia (N.V.Chu et al., 2002).

Un număr de pacienți cu diabet zaharat, disfunctie erectila poate fi cauzata de modificări patologice locale în organele cavernoase similare cu manifestările microangiopatie diabetică. Afiºarea acumularea de colagen, precum și produsele finale glicozilarea neenzimatică a proteinelor a penisului, ceva care poate duce la o elasticitate redusă a țesutului cavernos și tunica albuginea (N.V. Chu și colab., 2002). Baza disfuncției erectile la pacienții cu diabet zaharat este o scădere repartizări Nia NO (S. Morano, 2003- A.Tuncayengin și colab., 2003), iar principalul motiv pentru dezvoltarea sa este considerată Prin combinarea de neuropatie și tulburări vasculare (macro și microangiopatie). Se arată că disfuncția erectilă la bărbați cu diabet zaharat se corelează cu prezența neuropatiei, însoțesc scheysya terminații leziunii nervoase si deficitele neurotransmitatorilor (J.H. Romeo et al., 2000). L. de Angelis și colab. (2001) au evaluat relația dintre prezența disfuncției erectile, funcției endoteliale, activarea coagulării sângelui neuropatia, periferică și autonom la pacienții cu diabet de tip 2. Funcția endotelială a fost determinată folosind testul L-arginină, nivelurile de molecule de adeziune celulară trombomodulinului și în hemostază plasma - folosind markeri de activare a trombinei și fibrinolizei. S-a arătat că un nivel ridicat de HbA1C, răspunsul hipotensiv la L-arginină, prezența markerilor de coagulare și teste funcționale pozitive pentru prezența neuropatiei au fost predictori independenți ai disfuncției erectile, care, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 de diabet este puternic corelate cu disfuncția endotelială. Scăderea nivelului de testosteron detectabile in diabetul zaharat, de asemenea, duce la o scădere a sintezei de NO (D. Vernet și colab., 1995).

Disfuncția endotelială este acum considerată ca fiind cea mai mare link-ul de aterogeneză patogene, ceea ce duce la dezvoltarea aterosclerozei diferite artere. Microscopia electronică de corpii biopsii cavernoși obtinute in timpul implant penian, acești pacienți prezintă adesea daune endoteliya- o medie de 13 ani de la debutul bolii marcate scleroza, calcifiere a si stenoza arterei profunde a penisului si proliferarea sa intimei (T. Lu, 2004). Potrivit lui M. Metro și colab. (1999), leziunea arterială a penisului este detectată prin Doppler la 64% dintre pacienții cu diabet zaharat. În cazul în care gradul de severitate al macroangiopatia diabetice depinde de vârsta pacientului, gravitatea acesteia este determinată în principal de durata diabetului zaharat și compensarea acesteia (K. Mack Vary, 2002).

Diabetul impreuna cu dislipidemie, hipertensiune arteriala, fumatul si lipsa activitatii fizice este un factor de risc pentru disfuncția endotelială și ateroscleroza Vitia ori, afecteaza atat vasele de sange penisului si arterele coronare (R. A. kloner.Centrarea, 2004). Astfel, așa cum se arată C. Gazzaruso și colab. (2004), disfuncția erectilă este deosebit de frecventă la pacienții cu diabet zaharat și ischemie miocardică silențioasă: în acest grup de pacienți, este detectată în 33,8% din cazuri, comparativ cu 4,7% în rândul persoanelor cu diabet fără episoade de ischemie miocardică silențioasă. Potrivit unor autori, identificarea disfuncției erectile la pacienții cu diabet zaharat este o bază suficientă pentru a trimite acești pacienți la un cardiolog pentru urmeze si executa probe ECG de sarcină (R. A. Kloner, 2004). Pe langa complicatiile imediate ale diabetului zaharat (neuropatie, angiopatie), duce la disfunctie erectila, precum și fluxul său poate exacerba preparatele utilizate aspect al pacienților cu boala.

examenele necesare la pacientii cu disfunctie erectila si diabetul zaharat

Deoarece disfunctie erectila este o manifestare clinică a disfuncției endoteliale, acești pacienți trebuie tratați nu doar ca barbatii care au definirea problemelor sexuale, ci ca pacientii care au nevoie de o evaluare clinică adecvată și a terapiei corespunzătoare. Din păcate, persoanele cu diabet zaharat de multe ori nu caută ajutorul medicului dumneavoastră, și ei, la rândul lor, rareori colectează istoria sexuală. Astfel, G. De Berardis și colab. (2002) a efectuat un studiu de 1460 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 de diabet si a constatat disfunctie erectila la 34% din aceste perturbări periodice ale funcției sexuale - 24% - cu 63% din respondenti MESAJUL schili care medicii nu au fost niciodată interesat de acest Valis sexuale funcție. Știind că disfuncția erectilă este un marker al bolii endoteliale, clasamentul medic practic ar trebui să întrebați pacientul despre funcția sa sexuală (poate fi propuse pentru a completa chestionarul „Indexul internațional al funcției erectile Dis“) și, dacă este necesar, să efectueze obsledo vanie și tratament.

Pacienții cu un bun compensarea diabetului zaharat si disfunctie erectila inainte de tratamentul disfuncției erectile este necesară efectuarea unui studiu urmează suflare.

Examinarea fizică a organelor genitale externe joacă un rol important în evaluarea pacienților cu diabet. În urma unei examinări, ar trebui să acorde o atenție la natura parului pubian corpului (corp de păr pe tipul de sex feminin poate indica prezența hipogonadism), și să se constate prezența sau absența preputului. La adult preputul de sex masculin ar trebui să fie descărcat mai ușor în spatele glandul penisului, iar suprafața expusă a stratului interior al preput si capul. Orice dificultate în desfășurarea prepuțului indică prezența inflamației acute sau cronice (balanita, balanoposthitis), sau cicatrici ale prepuțului (fimoza). Balanoposthitis la pacienții cu diabet este foarte frecvente si apare pe un fundal de decompensare a diabetului zaharat. Ca regulă, balanoposthitis combinată cu uscarea prepuțului, determinând-o să crape, ceea ce este suficient pentru dureros, prin urmare, comportamentul actului lovogo în acest context, este imposibil.

Evaluarea tulburărilor sistemului nervos periferic

Anamneza și identificarea plângerilor pacientului. Pentru o evaluare obiectivă a sensibilității periferice cu un factor de detectare și de neuropatie Un studiu al vibrației, tactile sensibilitatea aplicată, termică și durere.

Conform rezultatelor pacienților diabetici obsl dovaniya clinice și neurologice de 1 și tipul 2-a efectuat AL Vertkin și colab. în 2005, manifestările polineuropatie distala senzitivomotor simetrice identificate la 63% dintre pacienți. Pacienții care au plâns de durere (10,4%), parestezie (3,8%), amorțeală (2,8%), senzație de arsură (1,9%). Ei au prezentat o reducere a vibrațiilor (6,6%), tactil (0,9%), temperatura (13,3%) și dureri (17%) sensibilitate.

Studiul sensibilității vibrație: diapazon purtata sortat Riedel Seifert cu frecvența de oscilație de 128 Hz la durere vârful degetelor Shogo ambelor picioare de trei ori, urmate de calcularea valorii medii (norma - 6 de mai sus unități convenționale).

Determinarea sensibilității tactile: aproximativ uzuale folosind Semmes-Weinstein speciale monofilamente (rezistență la impact de 10 g). le raportăm la unghiuri drepte față de suprafața pielii în cele chenie 1,5 secunde, la o presiune suficientă pentru a monofilamentelor răsucite. Pacientul ar trebui să informeze medicul dacă se simte la atingere. Nici un sens, constituie o încălcare a sensibilității tactile.

Determinarea sensibilității temperaturii se realizează printr-un dispozitiv special, metal și plastic pe capetele care ating alternativ pielea. În cazul în care pacientul simte o diferență în temperatura suprafeței instrumentului, eșantionul este considerat pozitiv.

Definiția sensibilității dureroase este realizată folosind un ac bont, focurile de armă de lumină aplicate. Eșantionul este considerat pozitiv dacă pacientul simte durere.

pentru a identifica neuropatie se recomandă să se evalueze temperatura, tactile și vibrațiilor sensibilității penisului (metoda Kalinchenko - Rozhivanova). Sensibilitatea la vibrații se determină cu ajutorul 128C furcii (baza furcii se află pe partea dorsală a penisului în zona de tranziție a capului pe trunchi), tactil - folosind 9 g microfilamentefor și temperatură - folosind dispozitivul Tip-Term. Tactile și sensibilitatea termică se determină pe dorsale și laterale suprafețele penisului. vibrație redusă, temperatură și sensibilitatea tactilă a penisului indică prezența neuropatiei.

Examinarea Hormonal cuprinde determinarea nivelului de hormon luteinizant, hormon foliculostimulant, testosteron, estradiol, prolactina, hormon de stimulare a tiroidei. Dacă există modificări hormonale, trebuie să atribuiți tratamentul adecvat.

Tratamentul disfuncției erectile la pacienții cu diabet

La persoanele cu diabet zaharat disfunctie erectila si inainte de tratamentul disfuncției erectile este necesară pentru a obține o compensație maximă a diabetului zaharat, care este primul pas în tratamentul ei.

Abordări moderne în tratamentul disfuncției erectile este de a efectua un tratament patogenetic. Deoarece în cele mai multe cazuri, disfunctie erectila - forma de afișare a bateriei polineuropatiei diabetice, Tratamentul patogenetic tratamentului disfuncției erectile va fi neuropatie. La Conferința Internațională de la St. Paul (Minnesota), în 1994 am formulat criteriile care trebuie îndeplinite de un medicament destinat pentru tratamentul polineuropatiei diabetice.

Medicamentul trebuie:

influențează patogeneza bolii;

reduce severitatea simptomelor;

au un efect pozitiv asupra funcției nervoase.

In ultimii ani, ca patogenetic cei rapii neuropatie diabetică folosind tioctic (a-lipoic) care are un puternic efect antioxidant. În plus, este esențial pentru acidul tioctic receptie disfunctie erectila conduce la o creștere a excitației a nervului.

acțiunea patogenică a acidului tioctic cu disfuncție erectilă se arată în mod clar în Cameron (2002), care a indus diabetul la șobolani și au demonstrat că o-lipoic reduce neuropatie indusa violare relaxarea musculaturii netede a tesutului cavernos la nivelurile observate în grupul de control.

Eficiență ridicată și acid tioctic acțiune patogenetic dovedită în numeroase studii clinice și experimentale niyah (ALADIN, DECAN, ORPIL, SYDNEY). Potrivit lui MI Balabolkin, implicând produce regenerarea acidului tioctic și restaurarea altor antioxidanți importante în organism (vitaminele E ciclu și C). Mai mult, acidul tioctic are o neuroprotecție marcată, endoprotektivnoe și efect hepatoprotector, precum și contribuind la reducerea severității ficatului gras și acțiunea lipotropic. La numirea ei ar trebui să ia în considerare capacitatea de a reduce rezistența la insulină, creșterea sensibilității țesuturilor la glucoză și, prin urmare, poate crește efectul hipoglicemiant insulină și oral agenţi antidiabetici. Din acest motiv, mai ales la începutul Le cheniya de acid tioctic, arată o monitorizare atentă a glucozei din sânge.

Potrivit AL Vertkin și colab. (2005), tratamentul cu Thiogamma este sigur si eficient la pacientii cu diabet zaharat si disfunctie erectila. Intr-un studiu care a implicat mai mult de 200 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 si a 2 sarea utilizarea meglumina a acidului tioctic - Thiogamma (Vervag Pharma). Thiogamma, spre deosebire de sarea de etilendiamină a acidului tioctic, nu provoacă durere atunci când este administrat tromboflebită, spre deosebire de gipoallergenna- trometamolovoy sare nu provoacă depresie respiratorie, hiperkalemie, hipotensiune, diaree. Mai mult decât atât, toate preparatele de acid tioctic Thiogamma disponibile numai sub formă de flacoane finite care conțin 600 mg acid tioctic. Fiecare flacon conține 50 ml de infuzie rastvora- gata efectuate direct de la acestea. Thiogamma administrat intravenos, în doză de 600 mg o dată pe zi, timp de 10 zile, apoi administrat în 1 comprimat (600 mg) în dimineața 30 min înainte de micul dejun, timp de 3 luni. Acesta a fost urmat de două consecutive curs de trei luni Thiogamma formulare orala, cu un interval de 1 lună între ele. Studiul a evaluat Vågå curs eficient de tratament pentru disfuncția erectilă și manifestările Thiogamma de neuropatie diabetică, 3 și 12 luni.

Astfel, în timpul tratamentului număr Thiogamma de pacienți cu disfuncție erectilă ușoară a crescut de 1,5 ori, cu ED moderată și severă - au scăzut cu 1,2 și 1,3 ori, respectiv. Datele și Menenius indică regresia manifestările disfuncției erectile pe fondul tratamentului cu Thiogamma, datorită îmbunătățirii indicilor de reglare vegetative în principal în partea parasimpatic a sistemului nervos autonom. Tratamentul Thiogamma recomandabil să se înceapă de la stadiul subclinice disfuncției erectile. Durata minimă a tratamentului - 3 luni. Pentru rezultate optime, repetați cursuri la intervale de 1 luna. Terapia totală telnost Durata ar trebui să fie de 1 an. Primul curs de 3 luni de tratament, se recomandă să se înceapă cu 10 perfuzii intravenoase Thiogamma 600 mg, urmată de transferul la ingestia unei doze zilnice de 600 mg. Ulterior curs de 3 luni de tratament includ doar Thiogamma forme de dozare pentru administrare orală.

In studiul ALADIN a arătat că administrarea parenterală a acidului tioctic într-o doză de 600 mg timp de 3 săptămâni reduce simptomele polineuropatiei diabetice. Cu toate acestea, calea parenterală de administrare a medicamentului este consumatoare de timp, și nu se aplică pentru toți pacienții. Studiile Rezultatele farmacocinetice au arătat că acidul tioctic în plasmă după administrarea orală la o doză de 1800 mg a fost aceeași ca și în administrarea parenterală a 600 mg o dată pe zi (studiu ORPIL). SY Kalinchenko și colab. (2004) consideră că, cu un grad mediu de disfunctie erectila poate fi înlocuită ingestiei retrasă doză intravenoasă de acid tioctic chennoy de preparare (1800 mg).

In neuropatie diabetica severa si lipsa de eficacitate a tratamentului disfuncției erectile este posibilă și utilă combinarea acidului tioctic cu inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5. In plus, prevenirea progresiei neuropatiei, acid tioctic reține astfel, fosfodiesterazei tip eficiență 5 inhibitori.

Înainte de a alege un medicament pentru tratamentul disfuncției erectile, ar trebui să evalueze starea generală a pacientului, determinat să împartă, dacă activitatea sexuală este contraindicată. protivopo Activitatea sexuala a demonstrat în primele 3 luni după infarct miocardic sau accident vascular cerebral, precum și forța de tracțiune netratate boala arteriala periferica cu tensiune arteriala crescuta ca apare in timpul actului sexual creșterea acestuia. contraindicatie specifice activității sexuale la pacienții cu diabet zaharat, și, prin urmare, la destinația orice mijloc care vizează restabilirea erecției este prezența în pacient retinopatie proliferativă diabetică cu hemoragii, deoarece în bazei ochiului fizic de sarcină Jet mo duce la o deteriorare din fundus (SY Kalinchenko, 2005).

Astfel, în terapia complexă a disfuncțiilor erectile cauzate de neuropatie vegetativă diabetică, se recomandă să se înceapă tratamentul medicamentos Thiogamma pe scena subclinice, durata minimă a care ar trebui să fie de 3 luni, în total - un an. Pentru rezultate optime, repetați cursuri la intervale de 1 luna. Preconditii de tratament ar trebui să fie compensată de starea metabolismului glucidic.

Articolul tipărit în reducerea.

Consilium Medicum 2008, T. 10, № 4

AL Vertkin, SA Zorina IM Novikov, ON Zimin AV Naumov, O. Lubshina, EV Krivtsov, ES Kolosov, RO Mikoberidze, KG Tsaguria,

Universitatea de Stat din Moscova de Medicina si Stomatologie,

organizarea interdisciplinară de experți pentru a studia involuția vârstă