Terapia combinată hipoglicemiant și capacitatea de a obține compensații pe termen lung a metabolismului carbohidraților la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

diabetul zaharat Ea continuă să fie o povară grea pentru serviciile naționale de sănătate, ca fiind una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate precoce ridicată. Mai mult decât atât, în ciuda adoptării în majoritatea țărilor programelor naționale de combatere a diabetului zaharat, prevalența și incidența ei continuă să crească, nu numai în rândul populației în vârstă de 40 de ani, dar, de asemenea, în rândul adolescenților și copiilor cu vârsta [1]. Astfel, potrivit OMS, este acum peste tot în lume există mai mult de 200 de milioane de persoane cu diabet zaharat. Evaluarea Expert realizat de diabetologi autoritate mondială, sugerează că până în 2010, lumea va fi mai mult de 230 de milioane, iar până în 2025 - 300 de milioane de persoane cu diabet zaharat, dintre care aproximativ 90% sunt pacienți cu diabet zaharat de tip 2 pe de fapt, aceste date privind prevalența și incidența diabetului zaharat poate fi o subestimare, din moment ce aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet zaharat raman nediagnosticate si, prin urmare, nu a primit nici o terapie antidiabetică și să mențină o hiperglicemie stabilă, care creează condiții favorabile pentru dezvoltarea complicațiilor vasculare ale diabetului [2].

Obiectivul principal al luptei împotriva diabetului zaharat este nu numai o reducere a incidenței și prevalenței bolii, dar, de asemenea, o reducere semnificativă a frecvenței vasculare complicații ale diabetului, care cauzează o morbiditate și mortalitate ridicată la pacienții adulți și vârsta de lucru.

Mecanismele de inițiere și progresia complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat rol principal apartine hiperglicemiei cronice, sau lipsa de compensare a metabolismului glucidic. Acest lucru a fost confirmat în mod clar prin studii ale Asociatiei Americane de Diabet, ale cărui rezultate au fost prezentate în 1993, la Congresul al 53-lea al Asociației din Las Vegas. Acest studiu, cunoscut în literatură ca DCCT sau „controlul diabetului și evaluarea complicațiilor“ timp de 10 ani și dedicat studiului de dezvoltare și rata de progresie a complicațiilor vasculare la pacienții diabet zaharat tip 1 zaharat în funcție de gradul de compensare a diabetului zaharat a aratat ca diabetul strict de compensare permite prevenția primară a retinopatiei cu 76% - retinopatie prevenția secundară - 54% - Clinical Neuropatie - 60% - dispariția microalbuminurie - 39% și albuminuriei - 54% [ 3]. În alte studii [4, 5], sa confirmat faptul că dereglarea glucozei și care au prelungit hiperglicemie Este același factor în inițierea și progresia complicațiilor vasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

C lumina noilor date privind relația dintre starea de compensare a metabolismului carbohidraților și incidența complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat au fost revizuite criteriile pentru compensarea metabolismului glucidic la pacienții cu diabet zaharat, care sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Recomandări pentru managementul diabetului zaharat

De ce apare în datele din tabel, este clar că aproape toate asociațiile naționale de diabet, OMS si Federatia Mondiala a Diabetului recomandat pentru a menține o compensație „strictă“ a metabolismului carbohidraților în care nivelul de hemoglobină glicozilată (HbA1c), în sânge s-ar fi ridicat la <7 или <6,5 или даже ниже 6,5% (при норме 6,0%). В консенсусе, разработанном в 2006 г. АДА и ВФД, подчеркивается, что показатель HbA1c>7,0% следует рассматривать как недостаточную компенсацию углеводного обмена у больного сахарным диабетом типа 2 и как необходимость принятия конкретных действий по улучшению лечения для достижения снижения этого показателя до <7,0% [11].

Aceste recomandări „hard“ pentru a controla metabolismul glucidic sunt rezultatul rezultatelor studiului prospectiv efectuat UKPDS indică în mod clar că o scădere a valorii HbA1c mortalitate totală de 1% in diabetul zaharat de tip 2 este redus cu 21%, riscul complicațiilor microvasculare - 37 % și infarct miocardic - 14% [12].

In diabetul zaharat de tip 2, în plus față de controlul stării metabolismului carbohidraților la pacienți, este necesar să se efectueze o monitorizare și metabolismului lipidelor. Astfel, American Diabetes Association (2007), este recomandat pentru adulti cu diabet zaharat, parametrii biochimici indică managementul diabetului zaharat, care sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Criterii de plată diabet adulți

Trebuie avut în vedere faptul că obiectivul de a menține glucoza din sânge și a lipidelor trebuie individualizat, în special pentru femeile însărcinate, copiii și pacienții vârstnici. controlul glicemic intensiv mai mic la pacienții arată prezența condițiilor hipoglicemice frecvente și pronunțate. Dorința de a efectua un control mai intensiv al diabetului zaharat, pentru a reduce frecvența și severitatea complicațiilor microvasculare poate fi asociată cu o rată crescută a cazurilor pronunțate de hipoglicemie.

Caracterul adecvat al terapiei diabetului zaharat ramane cea mai presanta problema, deoarece a constatat că hiperglicemia este punctul de plecare al multora dintre mecanismele patogenice care contribuie la dezvoltarea complicațiilor vasculare. Menținerea compensare „strictă“ a diabetului zaharat, și anume păstrarea concentrației normale (sau aproape normală) a glucozei în sânge pentru o lungă perioadă de timp este condiția în care gestionează întârziere sau întârzie timpul de apariție a complicațiilor tardive ale diabetului zaharat și a pune în aplicare prevenirea primar de complicații vasculare.

În plus, o condiție necesară și este scopul monitorizării terapiei a tensiunii arteriale (TA) și menținerea performanței în cadrul BP <130/80 мм рт.ст.

Tratamentul diabetului zaharat este complex și include următoarele componente:

- dieta;

- gradat exercițiu;

- educatia pacientului, starea de auto-control al metabolismului carbohidraților și adaptarea psihologică a bolii;

- utilizarea de medicamente hipoglicemice;

- prevenirea si tratamentul complicatiilor tardive ale diabetului zaharat.

Dieta, exercitii fizice, starea de auto-control al metabolismului glucidic, adaptarea psihologică la boală și stilul de viață se schimbă este una dintre condițiile de bază pentru compensare diabet și să mențină o viață plină cu această boală. Scopul principal al dieta si schimbarile stilului de viata este reducerea și normalizarea greutății corporale, controlul îmbunătățit al metabolismului carbohidraților și pentru a reduce riscul de complicații vasculare. Dieta și exercițiile fizice sunt o componentă integrantă a tratamentului Diabetul de tip 2. Scopul terapiei dieta, precum și alte aspecte nemedicamentoase ale tratamentului este:

- menținerea greutății corporale normale;

- pentru a atinge și menține starea metabolică optimă a pacientului cu diabet zaharat, inclusiv metabolismul în principal carbohidrați și lipide, în scopul de a preveni sau de a reduce riscul de micro- și macroangiopatia;

- mentinerea tensiunii arteriale in parametrii normative pentru perioada respectivă de vârstă, este de asemenea necesară pentru a reduce riscul de angiopatia;

- prevenirea și reducerea ratei de dezvoltare a complicațiilor tardive ale diabetului, precum și pentru prevenirea și tratamentul obezității, bolilor cardiovasculare, dislipidemia, hipertensiunea și nefropatia;

- a realiza o calitate corespunzătoare a vieții, a sănătății și activitatea fizică.

Dacă este imposibil de a atinge obiectivele prin utilizarea acestor măsuri de medicamente antidiabetice suplimentarea recomandate, care sunt reprezentate de mai multe grupuri:

- medicamente care afectează aproape exclusiv pe reducerea absorbției glucozei din tractul gastrointestinal (acarboză, meglitol și colab.);

- biguanide (metformin și colab.);

- insulina sekretogeny sunt prezentate sulfonilureice (glibenclamida, glipizida, gliclazida, glichidona și glimepirida) și glinide - derivați de aminoacizi (repaglinidă și nateglinidă);

- insulina sensitayzery sau glitazone sau tiazolidindione (rosiglitazonă și pioglitazonă).

Pentru o lungă perioadă de timp ca o terapie medicamentoasă orală a fost recomandată aplicare secretogenic care a fost aplicat în practica clinică. Rezultatele unui studiu prospectiv UKPDS, a avut loc timp de 10 ani [4,5], sugerează că pacienții cu diabet nou diagnosticat de tip 2, indiferent de terapie intensiva subiacent hipoglicemiant (sulfoniluree, metformin sau insulina) furnizate atinge parametrii de compensare țintă metabolismul glucidic, reduce riscul de a dezvolta complicații microvasculare cu 25%, în timp ce reducerea riscului de a dezvolta retinopatie - 21% și microalbuminuria - 34%, comparativ cu grupul de pacienți care au suferit o TRADI Terapia hipoglicemiant Sion. Trebuie subliniat faptul că, împreună cu o reducere a riscului microangiopatie la pacienții care au primit terapie intensivă de scădere a glicemiei scade riscul de a dezvolta complicații macrovasculare, inclusiv infarct miocardic - 16%. Cu toate acestea, monitorizarea stării metabolismului glucidic asupra conținutului HbA1c în sângele acestor pacienți timp de 3 ani a constatat că diferențele în compensarea metabolismului glucidic observat la pacienții tratați cu terapie intensivă și convențională de scădere a glicemiei este șters, iar cele două grupuri de pacienți cu niveluri de HbA1c in sange este același [13]. Said datorită funcției b-celule de reducere a fost demonstrat ca o cercetare UKPDS [14] și de muncă ulterioare [15-17]. Aceste [14] și alte studii [18] a permis cel mai probabil presupun ca violare dieta de fond a secreției de b-celule de insulină din insulele pancreatice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 apare la primele etape ale bolii, iar aceste încălcări apar în aproape 15 ani înainte de manifestarea clinică a diabetului zaharat. Confirmarea suplimentară a acestor ipoteze despre progresive b-celule ale funcției de reducere la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt UKPDS date de studiu [19], care arată că la pacienți după 3 ani de la începerea aplicării medicamentului antihiperglicemic ca apar monoterapiei mari dificultăți în menținerea compensare (nivel HbA1c <7%) углеводного обмена в пределах целевых показателей. Так, через 3 года с начала монотерапии (диета, препараты сульфонилмочевины, метформин или инсулин) лишь у 50% наблюдаемых больных удавалось поддерживать необходимую компенсацию сахарного диабета, а спустя 9 лет - лишь у 25% больных, продолжающих находиться на монотерапии, содержание HbA1c в крови продолжало оставаться в пределах допустимых значений, т.е. <7%. Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у наблюдаемых больных на монотерапии было достаточным основанием для дополнительного назначения других пероральных сахароснижающих препаратов и проведения таким больным комбинированного лечения, т.е. одновременного применения секретогенов и бигуанидов (метформин).

Practica clinica a confirmat posibilitatea de compensare de conservare metabolismului carbohidraților pentru o lungă perioadă de timp, la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 cu metformin în asociere cu sulfonilureice [20] sau cu nateglinidă metformin [21, 22], care, în timpul tratamentului, la 45-70% dintre pacienți nivelul de HbA1c a fost menținut la un nivel sub 7%.

Mai mult decât atât, în alte studii de eficacitate ale terapiei combinate (gliburida + metformin), comparativ cu o monoterapie aceste aceleași pregătiri a fost chiar mai mare, și aproape 80% dintre acești pacienți HbA1c conținut mai mic de 7% în sânge persistat o lungă perioadă de timp [23].

eficiență mai mare a terapiei combinate se datorează faptului că efectul de scădere a glicemiei ale secreției de insulină și metformin este diferit. Dacă sulfonilureice și glinide (derivați de aminoacizi), contribuie la conținutul de insulină (hiperinsulinemie) în ser, reducând astfel rezistența la insulină, efectele de scădere a glicemiei ale metforminei cauzate de mai multe mecanisme, incluzând o scădere a glucozei hepatice rata de producție prin reducerea gluconeogenezei prin inhibarea peroxidării lipidelor și prin creșterea utilizării periferice a glucozei datorită efectului postreceptor căi de semnal de activare I și insulină crește activitatea transportorului glucozei GLUT-1, GLUT-3 și GLUT-4, contribuind la creșterea transportului glucozei în endoteliu, mușchiul neted vascular și a mușchiului cardiac. În plus, sub influența metforminului crește glucoza mucoasa intestinală utilizare, având ca rezultat reducerea concentrației de glucoză în sistemul venei porte. In cazul terapiei combinate hipoglicemiant îmbunătăți eficiența tratamentului este rezultatul adăugării de etape și a mecanismelor secretogenic metforminului.

Terapia combinată poate fi realizată aplicarea simultană a medicamentelor glibenclamid și metformin, care provoacă la unii pacienți reacție psihologic negativ. Pharmaceutical Company „Berlin-Chemie“ dezvoltat antidiabetice orale întâi combinate Glibomet conținând un comprimat de 2,5 mg de glibenclamid și 400 mg de metformină. Un studiu privind eficacitatea și siguranța Glibometa a fost realizat într-un studiu multicentric (Departamentul de Endocrinologie, Facultatea de Medicina MMA Sechenov -... cercetatorul principal membru corespondent al Academiei de Științe Medicale, profesorul GA Melnichenko- Departamentul de Endocrinologie FPPO in MMA . Sechenov -. Prof. MI Balabolkin si Enz RAMS - prof. Antsiferov MB), la care au participat 60 de pacienți (21 bărbați și 39 femei) care suferă de diabet zaharat de tip 2, la vârsta de 56, 6 ± 7,9 ani, durata bolii 6,5 ± 4 ani.

Deși efectuate anterior de diverse oral terapie agenți hipoglicemici, starea metabolismului glucozei la pacienții care au examinat au decompensate (jeun glicemie - 9,3 ± 2,4 mmol / l și nivelul HbA1c - 7,9 ± 1,2%). Glibomet administrat la o doză de 2-4 pi. / Zi. (De obicei, în două etape - dimineața și seara, în rare cazuri - de 3 ori pe zi), în funcție de starea metabolismului glucidic și terapia anterioară, urmată de o titrare a dozei săptămânale sub controlul stării metabolismului glucidic. Durata tratamentului a fost de 12 săptămâni. Influențat Glibometa îmbunătățit starea generală a pacienților, care a fost însoțită de o scădere semnificativă statistic în finalul observației controlate glucoza jeun de la 9,3 ± 2.4-8.4 ± 2,3 mmol / l (p<0,05), а содержание HbA1c в крови при этом также снизилось с 7,9±1,2 до 7,3±0,8%. К 12-й неделе отмечалось значительное увеличение доли больных, имевших удовлетворительный уровень гликемии натощак, т. е. ниже 7,8 ммоль/л. Следует отметить, что достоверное снижение HbA1c наблюдалось во всех возрастных группах, в т. ч. у больных старше 60 лет (7,8±1,1% исходно- 7,0±0,9% в конце исследования, р<0,001). Кроме того, на фоне приема препарата Глибомет увеличения массы тела не наблюдалось: средний индекс массы тела до начала исследования составлял 30,6±3,8 кг/м2, в конце исследования - 30,3±3,9 кг/м2. Более чем у половины больных (33 человека) наметилась тенденция к снижению массы тела. Все эти факты могут быть связаны со снижением гиперинсулинемии. Более детальные результаты проведенного исследования были представлены в недавно опубликованной работе [24]. Появление нежелательных явлений (диспепсия, неприятные ощущения в эпигастральной области) было отмечено лишь у девяти пациентов. Данные явления носили легкий, преходящий характер и не становились причиной прерывания лечения ни у одного из пациентов. Для предупреждения возможности развития подобных явлений необходимо назначать препараты с минимальных доз, постепенно увеличивая их до терапевтических.

Terapia combinată însoțită de îmbunătățirea calității vieții la pacienții a fost bine tolerata, din cauza scăderii numărului de recepție simultană a formulărilor tabletate îmbunătățind în același timp de compensare a metabolismului glucidic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Aceste date arată o eficacitate mai mare a terapiei de combinație de medicamente antidiabetice orale, comparativ cu monoterapie. Prin urmare, ar trebui să se schimbe algoritmul actual de tratament Diabetul de tip 2. Prima etapă a tratamentului este utilizarea terapiei dieta, in curs exercitii fizice si schimbarea stilului de viata. În absența efectului este necesar să adăugați unul dintre medicament antihiperglicemic monoterapie, caz în care agentul de alegere ar trebui să fie metformină. Mai mult, în lipsa unei compensații adecvate nivelului de diabet zaharat (HbA1c în sânge >7%) ar trebui să treacă la o terapie combinată. Aceste cele mai multe studii și propria noastră experiență arată numirea anterioară a terapiei combinate decat se credea anterior. Ce inseamna „numirea mai devreme a terapiei combinate“? Tratamentul Algoritmul modern al diabetului de tip 2 sugerează că, în cazul monoterapiei cu medicamente antidiabetice orale timp de 3 luni, nu atinge compensarea metabolismului carbohidraților, este necesar să se procedeze la atribuirea tratamentului combinat, care permite creșterea eficacității la doze mai mici din fiecare medicament și prin aceasta, pentru a minimiza efectele secundare ale fiecărei componente incluse în „droguri antidiabetic combinate“. Prezența unui singur comprimat Glibometa sekretogena (glibenclamid) și acțiunile periferice ale medicamentului (metformin) afectează simultan atât mecanismul patogeneza diabetului de tip 2 (defect si rezistenta la insulina in secretia de insulina), fiecare dintre componente are un efect de potențare asupra efectului al doilea compus medicament și caracteristicile farmacocinetice și parametrii efectului lor antihiperglicemic de permis de a numi Glibomet de 2 ori pe zi. Doza zilnică este în mod tipic Glibometa 1-2 comprimate pe zi, divizată, pe baza duratei efectului terapeutic al ambelor componente în 2 doze divizate (mic dejun și cină).

Trimiterile situate în formularea