Edem macular diabetic. Abordări moderne pentru tratament

conținut

• Controlul glicemic
• Fotocoagularea cu laser retiniană
• Tratament chirurgical
• Administrarea medicamentului în cavitatea vitroasă
• Un analog sintetic al unui glucocorticosteroid
• Antagonistii endothelial growth factor (vegf)
• Pegaptanib ( "makudzhen")
• Bevacizumab ( "avastin")
• Ranibizumab ( "lucentis")
• Caracteristici ale unor tratament anti-vegf drogurilor
• Mazurina natalia k.
• Head. dep. chirurgia laser centrul de diagnostic si ochi retropiciorului chirurgie

Pe parcursul ultimelor trei decenii, au fost luate în considerare principalele direcții ale tratamentului edemului macular diabetic pentru a controla nivelul de glucoză din sânge și coagularea cu laser a retinei. Dar, în ciuda tuturor activităților desfășurate, pe de o parte a viziunii pacientului a continuat să scadă în mod constant. Noi directii pentru tratamente medicale și chirurgicale da speranță pentru cele mai bune rezultate ale tratamentului de maculopatie diabetice. Pe scurt, pe fiecare dintre aceste linii de tratament, precum și o privire mai atentă la tendințele actuale în tratamentul acestei patologii.

controlul glicemic

70-90. secolul XX în Statele Unite, Marea Britanie, Australia și alte țări au fost efectuate studii multicentrice ample care investighează factorii de risc pentru modificarile la nivelul retinei cu diabet zaharat, posibilitatea de laser și tratamentul chirurgical al manifestărilor cele mai severe. Deci, de cercetare «Diabet de control si a complicatiilor Trial» (SUA), «Epidemiologie interventiilor de Diabet si complicatii de studiu» (SUA) si «Prospective diabet de studiu» (Marea Britanie), a demonstrat în mod semnificativ faptul că un control glicemic si terapie intensiva cu insulina a redus semnificativ riscul de pierdere a vederii. În special, în conformitate cu aceste studii, compensarea diabetului de fond cu 23% și a redus riscul cu 58% riscul dezvoltării în continuare a edemului macular diabetic.

fotocoagularea cu laser retiniană

70-90. în Statele Unite, în cadrul «precoce Tratamentul retinopatiei diabetice Studiul» au fost efectuate studii (ETDRS) în ceea ce privește fezabilitatea și eficacitatea tratamentului cu laser a retinei în edem macular diabetic. Rezultatele acestei lucrări au arătat că focal fotocoagulare cu laser reduce riscul de a cădea cu 50%. În plus, se poate îmbunătăți acuității vizuale la 16% dintre pacienți. Pe baza rezultatelor acestor studii pe termen lung au fost dezvoltate indicațiile principale și tehnici de fotocoagulare cu laser a edemului macular retinian, care sunt in prezent toate clinica oftalmologică lider mondial. Timp de mulți ani, acest tip de terapie a fost tratamentul de alegere (și, eventual, și numai efectiv) pentru tratamentul edemului macular diabetic și a salvat vederii de mii de oameni.

Realizarea deja în prezent, studiul «retinopatia diabetica clinica Research Network» (SUA) a demonstrat că eficacitatea fotocoagulare cu laser „clasice“ ca o „grilă“ a propus în urmă cu peste 20 de ani, nu este inferior rezultatelor unei noi zone de tratament - introducerea de analogi sintetici de glucocorticosteroizi în cavitatea vitroasă corp. Mai mult, tratamentul cu laser are mai puține efecte secundare și complicații.

Pentru mai multe informații privind procedura de fotocoagulare cu laser retiniene la edem macular diabetic, puteți vedea articolul „manifestări oculare ale diabetului zaharat.“

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical (vitrectomie) pentru edemul macular diabetic are strict anumite indicații. Se efectuează numai pentru acei pacienți la care, conform tomografie computerizata (CT) examinarea retinei și a fundului de ochi a evidențiat modificări pronunțate în conducerea vitros la stres mecanic la nivelul retinei și de a promova menținerea edem. Tehnologii emergente în ultimii ani au redus dimensiunea instrumentelor utilizate până la o astfel de valoare care o intervenție chirurgicală nu este realizată prin incizii și înțepături, prin valoare mai mică de 1 mm. Este o direcție de perspectivă microinvaziv dimensiune moderne instrumente chirurgicale folosind 25 G (0,51 mm). Astfel de operații sunt cu impact redus și ușor de transportat, chiar și oamenii în vârstă.

Administrarea medicamentului în cavitatea vitroasă

Ultimul 4 ani Ophthalmology trece printr-o revoluție în tratamentul bolilor retiniene, în special, edem macular diabetic. Această schimbare este asociat cu descoperiri senzaționale eficiență ridicată a anumitor medicamente atunci când sunt administrate direct în cavitatea vitroasă (administrarea intravitroasă). Aceste medicamente sunt în primul rând reprezentanți ai celor două grupe de medicamente: analogi glucocorticoizi sintetici și antagoniști (blocante), factorul de creștere al endoteliului vascular (VEGF).

Un analog sintetic al unui glucocorticosteroid

hormon glucocorticosteroidul (HA) este naturală de substanțe biologic active, care joacă un rol important în viața multor organisme. La om GC produs în cortexul adrenal. Ei au pronunțat anti-inflamatorii, proprietăți antialergice, imunosupresoare, sunt implicate în mod activ în reglarea metabolismului. HA folosit în multe domenii ale medicinei, atât în ​​scopuri de diagnostic și terapeutice.

Pentru intravitroase (administrarea în cavitatea vitroasă) utilizate în oftalmologie în principal triamcinolon acetonid ( „Kenalog“) și dexametazonă. Observațiile clinice și studii multicentrice special organizate au arătat că chiar și împotriva unei singure administrări a triamcinolon acetonid observat o reducere semnificativă a edemului și a grosimii retiniene (conform tomografia computerizata), la unii pacienți se observă o creștere a acuității vizuale și un efect similar dintr-o singură aplicație poate continua până la 3 luni -6. Dar, ca supt și reducerea concentrației de medicament în cavitatea vitroasă și efectul reducerii crește câmpului edem macular din nou. De regulă, toți pacienții cu edem macular diabetic cu timp este nevoie pentru administrarea repetată a medicamentului.

Dar, în ciuda eficienței ridicate a CC analogi sintetici, utilizarea acestor medicamente pentru a limita efectele secundare semnificative, dintre care cele mai importante sunt apariția opacifierea cristalinului (cataractă) și creșterea presiunii intraoculare (glaucom). Astfel, potrivit studiilor americane la 3 ani de utilizare sistematică a analogilor sintetici ai CC 90% dintre pacienți există o intervenție chirurgicală nevoie de cataractă și 30% - de o intervenție chirurgicală pentru glaucom.

Prin urmare, în prezent, la INTRAVITROASĂ HA a recurs la numai în cazuri de progresie persistenta a edemului macular diabetic, fotocoagularea cu laser a retinei cu ineficienta si incapacitatea de a utiliza medicamente anti-VEGF.

O încercare de a reduce frecvența și severitatea efectelor secundare este de a dezvolta analogi implanturi HA prelungite acțiuni care sunt de asemenea introduse în corpul vitros. Acestea conțin medicamentul, care este eliberat în porțiuni mici timp de mai multe luni. Datorită acestui mecanism în cavitatea vitroasă este creat astfel încât o mare concentrație a substanței active imediat după injectare, care poate reduce efectul cataractogenic și nu pentru a crește presiunea interioară. In prezent, studiile clinice sunt două preparate de depozit: DDS-Posurdex (durata de acțiune de până la 6 luni) și Medidur (durata de până la 3 ani).

Antagonistii endothelial growth factor (VEGF)

Factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) este un regulator natural al proceselor vitale importante în organism. Aceasta afectează creșterea vaselor de sânge în sănătate și boală, reglează permeabilitatea vasculară. Primele medicamente anti-VEGF in oftalmologie au fost utilizate pentru tratamentul degenerescentei maculare legate de varsta. Dar studiile recente au aratat ca retinopatia diabetică și edemul macular diabetic observat o creștere semnificativă a concentrației VEGF în țesuturile ochiului. Mai mult, concentrația de VEGF se corelează adesea cu severitatea manifestărilor patologice. Sa dovedit că un conținut excesiv al factorului de creștere a endoteliului vascular conduce la creșterea permeabilității vasculare și formarea de edem al retinei.

În prezent, acest fenomen se acordă o mare importanță în teoria originii și dezvoltarea edemului retinian diabetice. Prin urmare, un lucru logic să se aștepte un efect pozitiv al tratamentului cu agenți anti-VEGF. Studiul activității acestui grup de medicamente au fost mai multe studii, inclusiv organizate în conformitate cu regulile medicinii bazate pe dovezi. În prezent, tratamentul de medicamente anti-VEGF sunt utilizate pe scara larga in Statele Unite, Europa și America Latină, a dezvoltat tehnica, regimuri de tratament și monitorizarea follow-up la edem macular diabetic. În plus, toate studiile de medicamente anti-VEGF au arătat că acestea nu au efect cataractogenic și nu provoacă glaucom. In prezent, trei medicamente ale acestui grup sunt utilizate în oftalmologie: pegaptanib ( "Makudzhen"), bevacizumab ( "Avastin") și ranibizumab ( "Lucentis"). (Pentru mai multe informații despre caracteristicile fiecăruia dintre aceste medicamente le puteți găsi în „Avastin în tratamentul legate de vârstă degenerescența maculară“ articol).

Pegaptanib ( "MAKUDZHEN")

În Statele Unite, a permis utilizarea pegaptanibului în oftalmologie numai pentru tratamentul neovascularization coroidiene cu degenerescenta maculara legata de varsta. Stabilirea unui studiu dedicat de droguri «Randomized dublu-orb studiu pegaptanibului, un factor de creștere endotelială anti-aptamer vasculare, pentru edem macular diabetic» (Faza 2 și 3) au arătat eficiența ridicată în edem macular diabetic și retinopatie diabetică proliferativă. Dar acum „Makudzhen“ retinopatiei diabetice nu este utilizat pe scară largă, deoarece a fost dovedit o performanță mai bună a altor membri ai acestui grup, în special „Avastin“, care are o valoare comercială mult mai mică.

Bevacizumab ( "Avastin")

Studiile efectuate in ultimii ani au demonstrat o eficacitate ridicată a bevacizumab în tratamentul diferitelor patologii (degenerescența maculară legată de vârstă, posttrombotic maculopatie, edem cistoid retiniană, neovascularizarea irisului).

Studiul acțiunii „Avastin“ în cazul edemului macular diabetic se desfășoară în cadrul mai multor studii internaționale. Astfel, rezultatele au finalizat deja faza 2 studiu al «retinopatie diabetică Clinic Research Network» (SUA) dovedit fiabil siguranța și eficacitatea „Avastin“ în tratamentul maculopatie diabetice. Aceste constatari sunt in concordanta cu un alt studiu multicentric «Pan-Americane colaborare Retina Study Group», care a arătat că, în contextul unei intravitroasa sistematice „Avastin“ sa stabilizat sau imbunatatit acuitatea vizuala la 41% și 55% dintre pacienți, respectiv, care este însoțită de o scădere a cantității de edem fluid (conform tomografie computerizata retinei). Se pregătește în prezent protocoale pentru 3 studii de faza, scopul, care este de lucru doza și regimul de „Avastin“ în edemului macular diabetic, precum și compararea rezultatelor tratamentului cu rezultatele fotocoagulare cu laser „clasice“ în această patologie.

În prezent, bevacizumab la nivel mondial este cel mai popular drog din grupul anti-VEGF oftalmică. Acest lucru se datorează eficienței dovedite ridicate și siguranță a medicamentului, precum și mai mici (în comparație cu analogi) costul tratamentului. Cu toate acestea, intravitroasă „Avastin“ în edemului macular diabetic nu a aprobat oficial în orice țară, de aceea este utilizat fie în cercetarea clinică sau în practică - «off-label», adică „Instrucțiunea este“ cu consimțământul în cunoștință de cauză.

Ranibizumab ( "Lucentis")

Drug „Lucentis“ este aprobat oficial în SUA pentru aplicarea INTRAVITROS în cazul în care forma exudativa de degenerescenta maculara legata de varsta. În prezent, sistemul de tratament „Lucentis“ numit „standardul de aur“ tratament neovasculatizației subretiniană în degenerescența maculară legată de vârstă.

Un studiu de activitate ranibizumab la edem macular diabetic a fost efectuat în două studii pilot care arată siguranța și eficacitatea în tratamentul acestei patologii. In faza 3, studiu multicentric «retinopatia diabetica Clinical Research Network» (SUA) plan pentru a compara rezultatele diferitelor metode de tratament a edemului macular diabetic: metodele „clasice“ ale fotocoagularea cu laser retiniană și diverse combinații de tratament cu laser cu intravitroasă „Lucentis“.

În curs de desfășurare în US RIDE studiu (Un studiu Injection la subiecți cu clinic semnificativ Edemul macular Cu Centrul de implicare secundar la diabet zaharat) este conceput pentru a testa ranibizumab regim de tratament ( „Lucentis“) sub formă de injecții intravitroase într-o doză de 0,5 mg efectuate în fiecare 4 săptămâni timp de 24 de luni.

Este în prezent în curs de a dezvolta noi medicamente cu activitate anti-VEGF.

CARACTERISTICI ALE UNOR TRATAMENT ANTI-VEGF DROGURILOR

În ciuda activității ridicate a tratamentului cu medicamente de blocare a factorului de creștere a endoteliului vascular, utilizarea lor are mai multe dezavantaje, cel principal fiind necesitatea unor injecții repetate. Astfel, în funcție de grupuri de cercetare, 20,5% dintre pacienți au nevoie de un minim de două injecții de „Avastin“, și 7,7% - în trei administrații „Avastin“ pentru a obține un efect terapeutic bun pentru edem macular diabetic. Cantitatea și frecvența de administrare a preparatului pentru a menține acțiunile realizate specificate în prezent studii suplimentare (în special «retinopatia diabetica Clinical Research Network» și RIDE).

Pentru a reduce numărul de injecții efectuate în cavitatea vitroasă fiind dezvoltat metoda combinată de tratament, care combină diferite mecanisme de influență asupra procesului patologic. Cele mai promițătoare sunt direcțiile de terapie combinată cuprinzând administrarea acțiunilor sistematice intravitreene medicamente anti-VEGF si coagulare cu laser a retinei. Pana in prezent, a efectuat un studiu de «retinopatia diabetica Clinical Research Network» (Statele Unite ale Americii), al cărui scop este de a rezolva problema schemelor cele mai eficiente de acest tip de terapie combinată.

În practică, multe dintre lumi clinici oftalmologice deja sub terapie combinată cu coagulare cu laser retiniană „clasic“ si medicamente anti-VEGF intravitreene ( „grila modificată“). Cantitatea multiplicitate de injectare și succesiunea etapelor de tratament sunt selectate în mod independent, clinici de specialitate în lumina experienței și severitatea fundului de ochi. Dar, fără excepție, oftalmologi cred că cheia pentru un tratament de succes este de a executa injectarea suplimentara de anti-VEGF de droguri sau cu laser de coagulare a retinei. În acest scop, pacienții sunt sfătuiți să se supună inspecțiilor periodice obligatorii de punere în aplicare tomografie computerizata retinei pentru a identifica cele mai timpurii semne ale procesului de deteriorare edematoasă.

Acest articol este scris pentru a familiariza pacientii cu toate metodele disponibile în prezent de tratament a edemului macular diabetic. Fiecare dintre terapiile existente este capacitățile lor, caracteristici, avantaje și dezavantaje. În text, ne referim la cheltuită deja (și viitoare) de cercetare în acest domeniu, la pacienții cei mai interesați să se familiarizeze cu materialele și concluziile acestor studii, dacă se dorește. În concluzie, am dori să rezume informațiile furnizate mai sus, și pe scurt să formuleze principiile tactici de tratament a edemului macular diabetic.

abordare modernă în mod semnificativ la tratamentul edemului macular diabetic

Controlul nivelului de glucoza din sange este piatra de temelie a tratamentului tuturor formelor de diabet, inclusiv edem macular diabetic. perturbările de plata de carbohidrati, grasimi si metabolismul proteinelor, normalizarea tensiunii arteriale necesare pentru a combate în mod eficient procesul retiniene edematoasă.

Metoda de bază (metoda de alegere) tratamentul edemului macular diabetic in prezent este utilizarea medicamentelor care blochează factorul de creștere endotelial vascular (VEGF), ca injecții intravitroase.

Metoda combinată cea mai eficientă de tratament a edemului macular diabetic este considerat o combinatie de medicamente anti-VEGF intravitreene și deținerea fotocoagularea cu laser a retinei ( „zăbrele modificat“). Cantitatea multiplicitate de injectare și succesiunea etapelor de tratament sunt selectate în funcție de stadiul și amploarea procesului edematos în zona maculară.

Pentru executarea la timp a administrării suplimentare a medicamentului anti-VEGF, sau pacienții fotocoagularea cu laser retiniene sunt sfătuiți să se supună inspecțiilor periodice obligatorii de punere în aplicare tomografie computerizata retinei pentru a identifica cele mai timpurii semne ale procesului de deteriorare edematoasă.

Tratamentul chirurgical se efectuează numai în cazuri de patologie vitros dovedită (date tomografie computerizata retinei), care contribuie la formarea și menținerea procesului edematoasă.

Administrarea intravitreană analogi sintetici glucocorticoizilor efectuate în cazul procesului de degradare aparent după eșecul fotocoagularea cu laser a retinei si imposibilitatea folosirii terapiei anti-VEGF.

Mazurina Natalia K.

Head. Dep. Chirurgia laser Centrul de diagnostic si ochi retropiciorului chirurgie