Cum și când să înceapă terapia combinată cu diabet zaharat de tip 2

conținut

• Literatură
• Mf kalashnikova, phd, profesor asociat
• Mikhail novikov
• Mma. sechenov, moscova

diabetul zaharat (SD) - una dintre cele mai comune boli din lume. Conform studiilor epidemiologice, incidența diabetului zaharat sa dublat la fiecare 15 ani. Proiectată creștere constantă populație de pacienți, iar până în 2025 se estimează International Diabetes Federation (FIL) Numărul acestora va crește la 400 de milioane care 93-95% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2.

Aceeași tendință este caracteristică pentru Federația Rusă, care are în prezent mai mult de 8 milioane de persoane care suferă de diabet, iar acest număr crește progresiv în fiecare an.

Importanța bolii în societatea modernă și medicina este determinat de prevalenta sale, severitatea și rezultatele, precum și povara economică asupra statului și societății în ansamblu.

Din cauza morbiditate și mortalitate precoce a ridicat de la cardiovasculare complicații ale diabetului Este printre bolile care cauzează cele mai mari pagube economice. Costul anual al tratamentului pacienților cu diabet zaharat din lume până în 2025 va crește de la 153 miliarde la 213-394 miliarde de dolari. Sarcina suplimentară a pandemiei va face un alt 314 de milioane de persoane cu toleranță scăzută la glucoză.

Abordarea modernă a tratamentului diabetului zaharat de tip 2 are ca scop nu numai la eliminarea manifestărilor de decompensare a metabolismului carbohidraților, dar, de asemenea, pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor tardive ale bolii. Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD), în 1999 au fost propuse valorile indicatorilor țintă ale glicemiei, formulate și a pus în practică conceptul de terapie intensiva SD. Acest lucru implică nu numai eliminarea simptomelor subiective ale bolii, dar, de asemenea, atingerea valorilor țintă ale glicemiei, t. E. Nivelul de glicohemoglobinei HbA1c < 6,5%, гликемии натощак менее 5,5-6,0 ммоль/л и постпрандиальной гликемии 7,5-9,0 ммоль/л.

Astfel, realizarea boala de compensare pentru atâta timp cât posibil, este unul dintre obiectivele principale ale tratamentului diabet de tip 2.

Diabetul zaharat de tip 2, ca o consecință a periferic rezistența la insulină, Este o parte a sindromului metabolic, care este compus din obezitate viscerală, dislipidemia, hipercoagulabilitate și hipertensiune. Rezultatele obținute din numeroase studii efectuate în cadrul medicinii bazate pe dovezi, a confirmat faptul că numai abordarea „multifactorială“ pentru tratamentul diabetului de tip 2, inclusiv atingerea nivelurilor tensiunii arteriale țintă și eliminarea dislipidemiei, a redus semnificativ riscul de progresie a bolii cardiovasculare și mortalitatea generală.

Nevoia de a schimba abordarea „tradițională“ pentru tratarea bolii mai agresiv, sau, așa cum este acum în mod obișnuit numit „intensiv“ a fost confirmată nu numai rezultate mai eficiente, dar, în cele din urmă, până în prezent, este singura modalitate de a reduce în mod semnificativ pierderile economice la tratamentul complicațiilor SD.

O caracteristică a diabetului de tip 2 este un tip de termen lung și practic asimptomatice. Absența simptomelor clinice în hiperglicemie moderată creează iluzia de a fi, determină gradul redus de absorbție a pacienților în instituțiile de îngrijire a sănătății. Toate acestea conduc la faptul că, la momentul de detectare a diabetului zaharat de tip 2 (de obicei accidentală) la pacienții au deja complicații ale diabetului zaharat sub formă de tulburări vizuale, renale, leziunile vasculare aterosclerotice ale inimii, creierului și a membrelor inferioare.

În 2006, American Diabetes Association (ADA), în colaborare cu Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) a dezvoltat un consens cu privire la tratamentul medical al pacienților cu diabet zaharat de tip 2. Acest algoritm a fost creat pe baza unei analize cuprinzătoare a rezultatelor studiilor clinice, cu un nivel ridicat de probe, precum și cunoștințele colective și experiența clinică a membrilor Consiliului de experți al eficacității clinice, riscurile și costurile economice pentru tratamentul diabetului zaharat [5].

Apariția unor noi clase de antidiabetice orale (PTS), în plus față de intervenții terapeutice cunoscute, cu o eficacitate dovedită (schimbarea stilului de viata, utilizarea de metformin, sulfoniluree și insulină) a crescut în mod semnificativ posibilitățile terapeutice în aparență și a identificat problema de a alege tactici terapeutice cele mai raționale [6].

În ianuarie 2009, a publicat o analiză în care, luând în considerare acumulată în ultimii doi ani, informații cu privire la siguranța și eficacitatea medicamentelor, ceea ce duce experți în domeniul Diabetology analizate și completate de abordări moderne la tratamentul medicamentos Diabetul de tip 2 în consensul existent în 2006 [7].

Autorii subliniază că, în ciuda apariției unor noi clase de medicamente antidiabetice și creșterea numărului de opțiuni posibile pentru diabet zaharat 2, cum ar fi terapia combinată de tip, tratamentul actual al bolii a devenit epidemie, nu permite atingerea și menținerea țintelor glicemice un număr mare de pacienți.

Având în vedere importanța socială și economică ridicată a problemei tratamentului diabet, Cele mai multe țări au dezvoltat programe naționale de combatere a bolii. 07 octombrie 1996, în conformitate cu „Cu privire la măsurile de sprijin de stat pentru persoanele cu diabet zaharat“, a fost adoptată prin programul țintă federal „Diabetul“, prin Decretul prezidențial. [8] Principalele obiective ale programului sunt de a efectua măsurile organizatorice, de diagnostic, terapeutice și de prevenire care vizează reducerea prevalenței Cg, o scădere a morbidității și mortalității de această boală. În ciuda existenței unui astfel de program, trebuie remarcat faptul că calitatea și cantitatea de îngrijire a pacientului în țara noastră nu respectă pe deplin standardele internaționale general acceptate care demonstrează în mod clar studiile epidemiologice. Conform celor mai recente studii epidemiologice în Federația Rusă doar 25% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 atinge valori țintă ale hemoglobinei glicozilate (< 6,5-7%) [9].

Care sunt principalele motive pentru care 3/4 din pacienți sunt încă în decompensării de diabet? Pe de o parte, pacienții nu urmați întotdeauna sfatul medicului cu privire la modificările stilului de viață, precum și destul de regulat de auto-control. Pe de altă parte, după cum sa menționat de către mulți experți, clinicienii nu întotdeauna în mod activ urmați algoritmul de pacienți cu diabet zaharat de tip 2.

Abordarea modernă, integrată în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 includ:

1) se schimbă în stilul de viață, inclusiv schimbarea diete și creșterea activității fizice;

2) administrarea precoce și la timp a antidiabetice orale și terapia cu insulină;

3) educația pacientului, inclusiv posibilitatea de auto-control al glicemiei;

4) efectuarea de prevenire precoce si tratamentul complicatiilor tardive.

Revenind la consensul ADA și EASD privind abordarea terapeutică a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 (2006), trebuie remarcat faptul că acesta este, fără îndoială, semnul distinctiv în comparație cu toate recomandările anterioare a fost o schimbare în prima etapă a tratamentului diabetului de tip 2. Până în 2006, schimbarea stilului de viață este, în general recomandată pentru pacienții la debutul bolii ca monoterapie. Consensul stabilit că odată cu schimbarea stilului de viata pacientilor au nevoie de a numi o terapie medicală.

Care este motivul pentru schimbarea abordarea fundamentală a tratamentului la debutul bolii? Pe de o parte, dieta hipercalorică excesivă și un stil de viață sedentar sunt principalii factori predispozanti pentru dezvoltarea bolii, și corectarea lor are un efect pozitiv semnificativ nu numai asupra nivelurilor de glucoză din sânge, dar, de asemenea, afectează factorii de risc de complicatii cardiovasculare ale diabetului zaharat de tip 2, obezitatea , hipertensiunea și profilul lipidic atherogenic [10]. Cu toate acestea, în practică, sa constatat că pierderea în greutate, în majoritatea pacienților la debutul bolii este un fenomen temporar. Excepțiile sunt pacienți care au efectuat corectia chirurgicala a obezității, care permite de a realiza scăderea în greutate, după o intervenție chirurgicală, în medie, cel puțin 20 kg [11]. Recomandări pentru a crește activitatea fizică poate avea, de asemenea, anumite limitări asociate cu vârsta înaintată a pacienților, severitatea complicațiilor legate de diabet, de exemplu, pacientul are neuropatie severă sau sindromul piciorului diabetic.

Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că o dietă cu conținut caloric scăzut și a crescut activitatea fizică este o componentă extrem de importantă a unei abordări cuprinzătoare a tratamentul diabetului zaharat. Pentru a obține un rezultat stabil al modificărilor stilului de viață, este de dorit să se efectueze educația pacientului „Scoala pentru pacientii cu diabet zaharat de tip 2.“ Scopul educației persoanelor cu diabet zaharat - nu doar transferul cantității de cunoștințe, precum și formarea de noi motivație și atitudini, astfel încât pacienții sunt capabili să-și asume responsabilitatea pentru tratamentul bolii, pentru a schimba comportamentul în legătură cu diabetul zaharat.

În timpul instruirii, toți pacienții cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să fie conștienți de faptul că boala se caracterizează prin evoluție progresivă continuă. Dezvoltarea sa a trece printr-o serie de etape succesive - de la rezistența la insulină și hiperinsulinemie într-un stadiu incipient la o scădere treptată a funcției secretoare a celulelor beta până la epuizarea completă, ceea ce duce la un deficit absolut insulină pe fondul rezistenței la insulină continuă. În acest sens, în cazul în stadiile timpurii ale tratamentului este scopul suficient de multe ori singur, dezvoltarea bolii necesită un tratament cuprinzător TTS obligatoriu cu trecerea ulterioară terapia cu insulină.

Pacienții trebuie, de asemenea, pentru a explica faptul că realizarea unei compensații durabile diabet de tip 2 imposibilă fără a efectua regulat de auto-monitorizare a glucozei din sange confirmat de rezultatele studiului de nivelul hemoglobinei glicozilate.

Până în prezent, bine studiat mecanismele de acțiune, eficacitatea, siguranta si tolerabilitatea așa-numitele TTS „vechi“ - sulfonilureice și metformin. În același timp, un număr de noi clase de agenți antidiabetici, care includ tiazolidindionele, agoniști glucagon-like peptide și inhibitori ai dipeptidil peptidazei IV (DPP-IV), nu se poate lăuda cu o bază solidă de dovezi, în primul rând în ceea ce privește siguranța acestora. „Terapia este mai puțin bine dovedit“ opțiune „confirma siguranța tratamentului“ și varianta (figura 1) [7] - În analiza unui consens în 2006, experții au decis să se determine 2 opțiuni (numărul) de tratament..

De asemenea, a prezentat un algoritm pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, dezvoltat de către experții ADA și EASD în 2006 și modificată în 2008, nu au fost incluși inhibitori de alfa-glucozidază, glinide, inhibitori ai DPP-IV. Autorii atribuie acest efect hipoglicemiant relativ scăzut în comparație cu medicamentele din prima și a doua serie (de exemplu, reducerea HbA1c folosind inhibitori de alfa-glucozidază ca monoterapie este de numai 0,5-0,8%) sau lipsa datelor privind siguranța acestora.

Primul număr de medicamente având o perioadă corespunzătoare de utilizare clinică cu siguranță dovedită includ metformin, sulfoniluree și insulină. Toate aceste medicamente au o lungă perioadă de utilizare în practica clinică, o bază de dovezi puternice pentru siguranța și eficacitatea clinică și avantaje semnificative în comparație cu clasele mai noi de PTS din perspectiva analizei cost / eficienta.

Primul pas în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, la debutul bolii este numirea terapiei medicale în combinație cu recomandări pentru schimbări ale stilului de viata. Conform algoritmului, terapia orală trebuie inițiat cu metformin (Glucophage) (în absența disfuncției renale sau riscul unor astfel de tulburări). În același timp, este necesară monitorizarea funcției renale și a riscului său de degradare semnificativă (până la rata filtrării glomerulare sub 60 ml / min / 1,73 m2) la pacienții tratați cu metformin.

De ce metformina a fost selectat numărul de medicament 1 în prima etapă a tratamentului, diabet zaharat tip 2?

Baza de formare a priorităților în alegerea TTS bazat pe principiile pe baza eficacității clinice acțiune antihiperglicemic- Prezența neantigiperglikemicheskih efectelor suplimentare (indirecte), care pot reduce riscul complicațiilor tardive, siguranța, ușurința costurilor utilizare- perenosimosti- de droguri.

Metformina - singurul din grupul biguanidă autorizat pentru utilizare în întreaga lume, este un foarte TTS. In medie, monoterapia cu metformin pentru a reduce nivelul până la 1,5%, comparativ cu valoarea inițială. O recomandări de performanță pentru pacienții stilului de viață se schimbă atunci când se administrează doze eficiente de metformin produce o reducere a nivelului HbA1c la 2% [12].

De-a lungul ultimilor 50 de ani de mecanism de acțiune de droguri a fost studiat în detaliu, iar anii de practica clinică este o dovadă de necontestat a efectului pozitiv al metforminei privind prevenirea complicațiilor cardiovasculare.

Acțiunea metforminei asupra metabolismului carbohidraților este reprezentat prin mai multe mecanisme care nu influențează în mod direct eliberarea insulinei din celulele beta. Metformina inhibă producerea de glucoză de către ficat (în principal datorită suprimării gluconeogenezei și, într-o mai mică măsură, glicogenoliza). Deoarece sinteza glucozei hepatice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sporit aproximativ 2-3 ori mai mare comparativ cu persoanele sănătoase, metforminul este singurul PTS care contribuie la normalizarea jeun nivelul glucozei plasmatice [13].

În al doilea rând, metformin, crește până la 50% sensibilității la insulină țesuturile periferice (absorbția glucozei stimulată de insulină de către mușchii scheletici și adipocite) [14]. In țesuturile sensibile la insulină medicament îmbunătățește transportul glucozei prin intensificarea activității tirozin kinazei receptorului insulinei, și îmbunătățește, de asemenea, proteinele de glucoza purtătoare de transport - GLUT-1 în membrana plasmatică și GLUT 4 în membranele intracelulare. Postreceptor acțiunea metforminului se manifestă în stimularea cale non-oxidativa metabolismul glucozei (sinteza glicogenului, conversia glucozei în lactat și trigliceride). Astfel, metformin are un efect metabolic asupra țesuturilor sensibile la insulină, ceea ce duce la o reducere a glicemiei.

Metformina are un efect slab anorexigenic cauzate de contactul direct al medicamentului cu mucoasa tractului gastro-intestinal. pierderea apetitului duce la o scădere a veniturilor de glucoza din alimente, pierderea treptata in greutate si in cele din urma - o reducere a rezistenței la insulină. Metforminul de asemenea, incetineste absorbtia carbohidratilor in intestine, rezultand mai mici ale glicemiei postprandiale. Se crede că acest lucru se datorează unei scăderi a motilității ratei mici intestinului si golirea stomacului.

Studiile clinice revolutionare privind eficacitatea comparativă a diferitelor variante de terapie hipoglicemiantă a fost prospectiv multicentric studiu Marea Britanie Prospective Diabetes Study (UKPDS), în care sa arătat că factorii importanți în dezvoltarea complicațiilor tardive și mortalitate mai mare de diabet zaharat de tip 2 sunt hiperglicemie cronică și hipertensiune . un control mai strict al glicemiei reduce semnificativ riscul de complicații microvasculare. În același timp, sulfoniluree și insulină, oferind comparabile cu efect de metformină antidiabetic, într-o măsură mult mai mică a afectat incidența complicațiilor macrovasculare [15]. Spre deosebire de sulfonilureice și insulină, metformin un efect profilactic semnificativ pentru a reduce incidența infarctului miocardic cu 39%, mortalitatea totală cu 36% si a mortalitatii de diabet cu 42%.

Un efect suplimentar al metforminei este indirect oxidarea reducerea acizilor grași liberi (10-30%) (eliminarea lipotoxicity), care nu numai că îmbunătățește sensibilitatea la insulină, dar, de asemenea, poate îmbunătăți în mod indirect secreția de insulină din celulele beta, prin reducerea toxicității la glucoză [16].

Un alt efect important al metforminei este impactul pozitiv asupra hemostazei. Medicamentul accelerează trombolizei scade concentrația de fibrinogen și crește activitatea fibrinolitică, crește concentrația de activator tisular al plasminogenului și inhibă activitatea inhibitorului activatorului plasminogenului.

Astfel, metformin are un efect terapeutic patogenetic complex in diabetul zaharat de tip 2, prin inhibarea producerii de glucoză hepatică și crește sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină și a ficatului. În plus, metformina reduce rata de absorbție a glucozei în intestin, suprima pofta de mâncare, previne creșterea greutății corporale și contribuie la reducerea acestuia, toxicitate glucoza redusa si nivelul de acizi grași liberi au un efect pozitiv asupra hemostazei, stresul oxidativ și reologia sângelui.

Influența complexă a medicamentului asupra proceselor aterogenezei explică un efect cardioprotector semnificativ comparabil cu utilizarea de statine pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare. Toate efectele de mai sus dovedite clinic de metformin a permis să ocupe un loc de frunte în orientările moderne pentru tratamentul și prevenirea diabetului de tip 2.

O altă caracteristică importantă a acestui medicament este nici un risc de apariție a stări hipoglicemice, deoarece metforminul nu are nici un efect stimulator direct asupra celulelor beta pancreatice. Anterior, sa crezut că metforminul prescrie trebuie doar pacienții cu obezitate sau supraponderali, dar în 2007, la Congresul EASD a prezentat dovezi că eficacitatea medicamentului este independentă de indicele de masă corporală (IMC).

Conform titrarea algoritm, tratamentul ar trebui să înceapă cu o doză mică (500 mg pe zi) o dată sau de două ori pe zi, în timpul mesei (la micul dejun și / sau cina), cu o creștere treptată a dozei săptămânale de 500-850 mg. Doza terapeutică medie efectivă este de obicei 2000-2500 mg pe zi, creșterea dozei nu sunt recomandate peste 3000 mg. Doză unică practic reduce hiperglicemia, ca efect al medicamentului antihiperglicemic se realizează treptat (3-4 saptamani de tratament), în ceea ce privește mecanismele complexe furnizate de utilizare continuă [17].

Tolerabilitate este destul de bun, dar din cauza efectelor adverse observate cel mai frecvent tulburări gastro-intestinale: flatulență, greață, vărsături, un „gust metalic“, pierderea poftei de mâncare, indigestie, dureri abdominale, diaree. Aceste fenomene depind de doza, de multe ori apar în timpul primei utilizări a metforminului, intensitatea acestora este redusă în timpul tratamentului cu medicamentul în timpul sau după o masă, precum și doza recomandată ajustarea treptată.

Printre alte efecte secundare care pot fi menționate malabsorbția vitaminei B12 și nivelurile de homocisteina creștere utilizarea pe termen lung a medicamentului. Poate provoca reacții alergice (erupții cutanate) și intoleranță individuală.

Din păcate, nici unul dintre TTS existente în prezent utilizate ca monoterapie, chiar și în cea mai mare doză și nu este în măsură să mențină pe termen lung la nivel de HbA1c normale < 6,5-7%. Это связано с тем, что ни один из существующих препаратов не действует одновременно на все механизмы, лежащие в основе развития СД 2-го типа.

Patogeneza acestei boli sunt complexe defect trei endocrine: rezistenta la insulina, secretia de insulina afectata si sinteza excesului de glucoză în ficat. Și dacă stadiile incipiente ale bolii rolul principal jucat de sensibilitatea la insulina, progresia bolii duce la mai opresiune toate răspuns secretor.

Aspect la un anumit stadiu de dezvoltare, lipsa bolii monoterapie (în practică - este creșterea nivelului de HbA1c > 6,5-7%) impune trecerea la a doua etapă de tratare a unei boli - efectuarea terapiei combinate (Figura 1) ..

De obicei, trecerea de la prima la a doua etapă de tratament poate varia in randul pacientilor 3 luni la mai mulți ani (de obicei, de până la 5 ani) și depinde de mai mulți factori (prediabet durata de timp pas de diagnostic, caracteristicile individuale ale patogenezei bolii și altele.).

Analiza tuturor claselor de PTS prezintă efectul biologic este maximă la doze de până la o titrare maximă. Cu toate acestea, atingerea dozei maxime poate conduce la o creștere a incidenței efectelor adverse (hipoglicemie sau probleme gastro-intestinale), fără a provoca nici un efect semnificativ asupra hiperglicemie.

Vorbind despre cele mai recente evoluții în gestionarea diabetului zaharat de tip 2, este necesar să se constate o schimbare radicală în strategia de tratare a scurtare semnificativ timpul necesar pentru trecerea de la o etapă la alte tratamente. Cei mai mulți experți sunt bine cunoscute tradiționale de abordare (pas cu pas) la tratament în ceea ce privește TTS titrare și adăugarea de noi grupuri la tratamentul de medicamente hipoglicemice. Acum, această abordare este numită în mod figurativ „orientat spre eșec“, ca trecerea la următoarea etapă a tratamentului a avut loc numai după eșecul de a ajunge la compensare glicemic a devenit evident [18] (fig. 2). Astfel, prima recomandare de la prima detectare a bolii a fost o schimbare de stil de viață, atunci mulți pacienți pur și simplu a dispărut din vedere medicului câteva luni sau ani. Atunci când re-tratament pentru cei calificați terapie administrat unui pacient unul dintre PTS, și numai după o anumită perioadă de timp, o titrare gradată a dozei a fost realizată la maxim. La numai câțiva ani de la debutul bolii primesc o combinație de PTS și, uneori, prea târziu, trecerea la terapia cu insulină (de multe ori, atunci când pacientul a observat dezvoltarea si progresia complicatiilor pe termen lung ale bolii). [19] Problema principală a unui astfel de „pas cu pas“ tactica este faptul că trecerea la următoarea etapă a tratamentului este inevitabilă pierdere de timp. Și noi știm că, chiar și scurte perioade de hiperglicemie la pacienții crește riscul de complicații micro- și macrovasculare.

Acesta a fost de asemenea dovedit a fi pacient pentru o lungă perioadă de timp sunt la cea mai mare doză în monoterapie, adăugarea unui alt TTS clasă oferă practic ineficientă (această afirmație nu se aplică la tratamentul cu insulină). Prin urmare, sa ajuns la concluzia că utilizarea anterioară a unei combinații de diferite grupuri de doze submaximale OADs poate imbunatati in mod semnificativ controlul glicemic fără a crește incidența efectelor secundare.

Astfel, terapia combinată este indicată:

în cazul în care nu obiective (HbA1c > 6,5% și glicemia a jeun > 5,6 mmol / l) după 3 luni de tratament;

toți pacienții la momentul diagnosticului au deja complicatii diabet zaharat, deoarece timpul este prețios și aveți nevoie de posibil pentru a obține o compensație mai rapid diabet;

inițial la numărul mare de HbA1c și glicemie > 9%;

în cazul diagnosticului tardiv al bolii atunci când există deja un răspuns încălcare secretorie a celulelor beta ca raspuns la ingestia de alimente a carbohidratului (nivelul glicemiei postprandiale în două ore postprandial > 8 mmol / l).

Astfel, pentru a atinge obiectivele principale ale tratamentului bolii este necesară schimbarea tratamentului stereotip stabilit anterior de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și a trece la tactici mai agresive de tratament: cu debut precoce a terapiei combinate TTS, unii pacienți - aproape din momentul diagnosticului.

O astfel de abordare a tratamentului a fost mult timp utilizate în cardiologie: scopul corectării hipertensiunii arteriale este comun pentru a utiliza mai multe grupe de medicamente antihipertensive, pentru expunerea simultană a diferitelor părți ale procesului patogenetic.

Cea mai optimă Terapia combinată - o combinație de metformin cu sulfonilureice. Aceste preparate comparativ cu metformin au un nivel comparabil și chiar puțin mai eficient cu privire la efectul asupra glicemiei postprandiale și HbA1c (la 1,5-2% scădere față de valoarea inițială). În același timp, acest grup de PTS, există o serie de avantaje. Acțiunea lor începe mai repede decât cea a metforminei. Aceste medicamente acționează asupra sincronizare perfectă a răspunsului la insulină. Și, de asemenea, din punct de vedere economic, acesta este cel mai mic grup de medicamente. În același timp, sulfonilureice poate contribui la cresterea in greutate si mai susceptibile de a provoca hipoglicemie.

Un tratament alternativ, conform algoritmului este o combinație de metformin cu o insulină bazală, dar această opțiune poate determina statutul terapiei hipoglicemiante necesită mai atentă de sine (Fig. 1).

Simplitate, eficiență și costuri relativ scăzute, datorită faptului că sekretogeny completează cu succes metformină. Această combinație are efectul maxim asupra nivelului de HbA1c (reducerea suplimentară a HbA1c de 1,7%, comparativ cu monoterapia cu metformin sau sulfoniluree). Raționalitatea unei astfel de combinații se datorează posibilității de acțiuni simultane principal de dezvoltare mehanizny patogenica a diabetului zaharat. Glyukovans Preparat combinat care conține o tabletă de metformină și glibenclamidă formă micronizată, este reprezentativă pentru noile forme de medicamente.

Premisa originală pentru crearea formulărilor de tablete combinate au fost interesele economice. Într-adevăr, costul de tratare a unui pacient în timp ce lua medicamentul cu un model fix este mai mică decât atunci când medicamente similare în forme de dozare separate.

Cu toate acestea, se pare că crearea preparatelor combinate, în special Glyukovansa, nu numai că îmbunătățește respectarea pacientului (aderarea la un medic de terapie recomandat), dar, de asemenea, reduce numărul total și intensitatea efectelor secundare, cu o eficiență constantă.

Care sunt principalele avantaje ale Glyukovansa și dacă există avantaje în comparație cu alte medicamente cunoscute cu un model fix - Glibometom (cuprinde 400 mg de metformină și glibenclamidă 2,5 mg)?

Tehnologia unică În primul rând, trebuie subliniat Glyukovansa: metformina formează o matrice solubilă în care este distribuit uniform particulele de glibenclamidă micronizată. Acest lucru permite act glibenclamidă mai repede decât folosind nemikronizirovannoy monoterapie formă glibenclamidă, care asigură în cele din urmă sincronizarea optimă a răspunsului la insulină, la o masă. realizarea rapidă a concentrației maxime de glibenclamidă poate primi Glyukovans în timpul meselor. Această caracteristică a aportului alimentar de droguri ajută la reducerea intensității efectelor gastro-intestinale care apar la unii pacienți folosind metformin, de asemenea, este o parte a produsului combinat. Astfel, o combinație echilibrată de metformin (500 mg) și glibenclamidă (2,5 sau 5 mg) într-un comprimat promovează biodisponibilitatea identică a metforminului în combinație liberă cu un debut mai devreme de acțiune a glibenclamida, ceea ce permite realizarea eficienta mai mare, cu o incidență mai scăzută a hipoglicemiei.

În al doilea rând, avantajul evident este prezența a două doze Glyukovansa, care permite de a alege un tratament eficient cel mai adecvat. În general, efectele adverse în timpul tratamentului de medicamente cu un model fix observat ceva mai puțin decât atunci când se utilizează componentele respective în monoterapie (utilizate în mod obișnuit în doze mari) sau prin numirea lor separată.

În al treilea rând, un avantaj foarte important al medicamentelor combinate, inclusiv Glyukovans este mai mare respectarea în timpul tratamentului cu acest medicament. In plus fata de primirea medicamente hipoglicemice, un pacient cu diabet zaharat de tip 2 primeste de obicei terapie atât antihipertensive și hipolipidemică. Studiile au arătat că administrarea unui număr mare de medicamente, reduce eficacitatea tratamentului pentru non-regim de tratament. În analiza celor mai frecvente motive pentru care pacienții nu respectă recomandările medicului, cele mai multe ori a fost: apariția efectelor secundare (58%), în al doilea rând - complexitatea doze de depozitare (23%) [20] (Figura 3). Traducere pacienți chiar cu monoterapie cu metformină sau glibenclamidă pe Glyukovans crește oarecum acomodarea pacientului și scăderea numărului total de tablete în translație cu două OADs terapie combinată cu medicamentul îmbunătățește calitatea tratamentului de combinație fixă ​​cu 54% la 77%.

Un mod mai convenabil de recepție Glyukovansa permite „terapie triplă“. In 24 saptamani, randomizat, studiu comparativ a examinat monoterapie cu eficacitate Glyukovansom 500 mg / 2,5 mg 2 comprimate de 2 ori pe zi și tratament Glyukovansom (la aceeași doză) + rosiglitazonă 8 mg pe zi. Mid HbA1 a scăzut la 7,23%, comparativ cu 8% la tratamentul inițial în timpul terapiei triple nu sa schimbat atunci când au primit Glyukovansa plus placebo. Necesitatea unei astfel de combinație poate apărea la pacienții cu rezistență severă la insulină, în fondul excesului de greutate corporala.

Doza selectată în mod individual pentru fiecare pacient, în funcție de nivelul de glucoză din sânge. Algoritmul de titrare este prezentată mai jos.

În cazul în care monoterapia cu metformin (Glucophage) la o doză optimă este ineficientă (pentru majoritatea pacienților - de obicei, 2000-2500 mg / zi), administrate într-o doză de 1-2 Glyukovans comprimat / zi, cu mese (500 / 2,5 mg).

a crescut treptat la fiecare 2 săptămâni pentru a atinge doza obiectivele glicemic (doza maximă - 4 tablete pe doză de 500 / 2,5 mg pe zi sau la o doză de 2 comprimate 500/5 mg).

În cazul în care îmbinarea Cererilor convertite cu metformină și glibenclamidă în Glyukovans începe cu o doză de 1-2 tab / zi. La trecerea de la Glyukovansa 500 / 2,5 mg Glyukovans 500/5 mg, acesta începe să se aplice o doză care să nu depășească glibenclamidei doza utilizată anterior, iar doza este crescută treptat în funcție de necesități.

Fără îndoială, rezistența la insulină este una dintre cele mai importante mecanisme ale bolii, iar acest lucru este valabil și în prevenirea diabetului zaharat și stadiul în stadii foarte timpurii ale bolii. Luni de la debutul manifestărilor clinice ale bolii și ani de la data rezultatului său diagnostic de laborator în creșterea inhibarea răspunsului secretor de către celulele beta. Mergeți la pasul 3, tratamentul pacienților cu DZ tip 2 - desemnarea sau insulină bazală sau conversia completă la insulină trebuie să fie incapacitatea în timp util și rezonabil de compensare pentru a realiza pentru a atinge un nivel țintă de glucoză din sânge și HbA1 (figura 1.).

Adăugarea de insulină bazală (la o doză medie de 0,2 unități per kilogram de greutate corporală) la terapia combinată în curs de desfășurare, se recomandă să înceapă ca o singură injecție pentru o noapte sau două injecții (dimineața și seara), sub controlul zilnic al glicemiei à jeun. In general, doza este crescută cu 2 unități la fiecare 3 zile până la glucoză valori țintă - 3,9-7,2 mmol / l. Dacă nivelul inițial mai ridicat de glucoza jeun poate crește doza de 4 UI la fiecare 3 zile. In caz de hipoglicemie, se reduce doza de insulină de repaus alimentar seara de 2-4 unități. În cazul HbA1 la nivel înalt > 7% a pacientului ar trebui să fie transferate în timp util pentru intensificarea tratamentului.

literatură

Marea Britanie Prospective Diabetes Study Group. Efectul controlului intensiv al glicemiei cu metformin pe complicatii la pacientii supraponderali cu DZ T2 (UKPDS 34) // Lancet. 1998: 352: 854-865.

Diabetul de control si a complicatiilor Trial Research Group: Efectul tratamentului intensiv asupra diabetului dezvoltarea si progresia complicatiilor pe termen lung în diabetul zaharat insulino-dependent: controlul diabetului și a complicațiilor Trial // N Engl J Med. 1993 329: 978-986.

Acțiunea de a controla de risc cardiovascular in Diabet Studt Grupa: Lovering Effectsof glucoza intensiv în diabetul zaharat de tip 2 // N Engl J Med. 2008. 358: 2545-2559.

Collaborative Group AVANS: controlul intensiv al glucozei din sange si a rezultatelor vasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 // N Engl J Med. 2008, 2560-2572.

Nathan D. M., Buse J. B., Davidson M. B., Heine R. J., Holman R. R., Sherwin R., Zinman B. Managementul hiperglicemiei in diabetul zaharat de tip 2: Un algoritm consens pentru inițierea și ajustarea tratamentului // Diabetes Care. 2006 29, 1963-1972.

Nathan D. M. Gasirea de noi tratamente pentru diabet zaharat - cât de multe, cât de repede ... cât de bine? // N Eng J Med. 2007. 356: 437-440.

Managementul medical hiperglicemiei în diabetul de tip 2: Un consens algoritm pentru inițierea și ajustarea tratamentului // Diabetes Care. 2009- 32-1, 1-9.

Dedov II, Shestakova MV, Maksimov MA federal tinta programului "Diabetul": Linii directoare. M:. Media Sphere, 2002. 88 p.

Suntsov YI Dedov II, Shestakova MV de screening pentru complicatiile diabetului zaharat ca o metodă de evaluare a calității asistenței medicale pacienților. M:. Min. sensibil. și Soc. Dezvoltare RF împreună cu Enz Medical Technologies FSI, 2008. 63 p.

Prevenirea diabet Programul de cercetare. Grupa: Impactul terapiei intensive stilului de viață și metformin asupra factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare în Programul de prevenire a diabetului // Diabetes Care. 2005 28, 888-894.

Dixon J. B., O'Brien P. E., Playfair J. și colab. Banding gastric ajustabil si terapia conventionala pentru diabet zaharat de tip 2: un studiu randomizat, controlat // JAMA, 2008, 299: 316-323.

DeFronzo R. A., Goodman A. M. Eficacitatea metformina la pacienții cu diabet zaharat non-insulino-dependent. Metformina Grupul de studiu Multicenter // N Engl J Med. 1995- 333: 541-549.

Bailey C. J., Turner R. C. Metformin // N Engl J Med. 1996- 334: 574-579.

Kirpichnikov D., Samy I., Sowers J. S. Metformin: o actualizare. 2002: Annals of Internal Medicine. 137 (1): 25-33.

Marea Britanie Prospective Diabetes Study Group. Efectul controlului intensiv al glicemiei cu metformin pe complicatii la pacientii supraponderali cu DZ T2 (UKPDS 34) // Lancet. 1998: 352: 854-865.

Robinson A. C., J. Burke, Robinson S., Johnston D. G., Elkeles R. S. Efectele metforminei asupra control și lipide serice glicemic la pacienții cu NIDDM tratați cu insulină cu control metabolic suboptim // Diabetes Care. 1998;

21: 701-705.

Dedov II, Shestakova MV diabet. Linii directoare pentru medici. M. 2003 163-167.

S. Del Prato et. Al. Îmbunătățirea managementului glucozei // Int J Clin Practice. 2005 59: 1345-1355.

Campbell I. W. Necesitatea controlului intensiv, precoce glicemiei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 // Br J Cardiol. 2000- 7 (10): 625-631.

Donahue S. R., Turner K. C., S. Patel farmacocinetica și farmacodinamia tablete gliburidă / metformină (GLUCOVANCE), comparativ cu doze echivalente de gliburidă și metformin la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 // Clin. Pharmacokinet. 2002- 41 (15): 1301-1309.

MF Kalashnikova, PhD, profesor asociat

Mikhail Novikov

MMA. Sechenov, Moscova