Terapia orala a diabetului de tip 2

conținut

• Am mkrtumian, md, profesor
• Msmsu
• Insulina algorithm in diabetul zaharat de tip 2

AM Mkrtumian, MD, profesor

MSMSU

diabetul zaharat - sindrom clinic cronice hiperglicemie și glicozurie, cauzată de deficiența absolută sau relativă de insulină, ceea ce duce la tulburări metabolice, șoc vascular (diferite angiopatie), neuropatie și modificări patologice în diferite organe și țesuturi [1]. In prezent, diabetul zaharat este o problemă de importanță națională, din cauza naturii sale epidemii si a complicatiilor sale vasculare asociate. Natura epidemiei globale a bolii da DZ2, care, conform prognozelor, în 2010, va primi 221 de milioane de oameni bolnavi [2]. În Rusia, în anul 2000 s-au înregistrat 300 de mii de pacienți cu diabet zaharat de tip 1, și 1 milion 800 mii - .. diabet zaharat de tip 2. Conform unor estimări, numai în Rusia, în anul 2000 a fost mai mult de 8 milioane de persoane cu diabet zaharat, iar până în 2025 acest număr va crește la 12 milioane. Statisticile internaționale indică faptul că în Statele Unite până în prezent, există peste 16 milioane de diabetici. cota Diabetul de tip 2, pe cele mai recente date, acesta reprezintă aproximativ 95%, și diabet zaharat de tip 1 - doar 5% dintre pacienți.

importanță medicală și socială a diabetului zaharat este definit de tardive a complicatiilor sale. Există încă o mortalitate ridicată de complicații cardiovasculare și cerebrovasculare, gangrena extremităților, insuficiență renală cronică. De interes special este faptul că rata de mortalitate in randul pacientilor cu diabet zaharat de tip 2, boli cardiovasculare este de trei până la patru ori, de la cerebrovasculare - doua pana la trei ori mai mare decât în ​​populația generală. Diabetul de tip 2 creste riscul de amputarea membrelor inferioare în mai mult de 10 ori. Pentru a preveni și / sau a întârzia dezvoltarea complicațiilor vasculare tardive este necesară pentru a obține o compensație stabilă a metabolismului carbohidraților afectata.

Diabetul de tip 2 este în esență o boală heterogenă. Într-adevăr, cauza Comitetul de experți OMS de diabet de tip 2, spune o prevalenta de rezistenta la insulina cu relativă deficit de insulina, sau defect secretor cu rezistență la insulină sau fără ea. Rezistența la insulină - frecventă și însoțește vârstă înaintată, lipsa de activitate fizică, hipertensiune, dislipidemie, și în special obezitatea, și încălcarea secreției de insulină se produce exclusiv in diabet [3]. Aportul normal de alimente determină sarcina maximă pe &beta - celule și, prin urmare, în 10-30 de minute după masă de insulină din sânge crește concentrația în medie de opt ori, și o scădere a nivelului său până când vine originalul la următoarea ingestia de alimente. Desigur, atunci când rezistența la insulină hipersecreție continua a insulinei sprijina metabolismul carbohidraților la un nivel normal, și în cele din urmă scad capacitate secretorie &beta - celule conduce la dezvoltarea unor tulburări de toleranță glucide (IGT).

Există o legătură puternică între obezitate și diabet, care este detectat de către medici indieni în urmă cu mai mult de 1500 de ani la persoanele obeze în vârstă pe baza diabet zaharat [1]. Deoarece obezitatea este cel mai important factor modificabil a riscului de diabet zaharat de tip 2, și ambele condiții privind prevalența de astăzi a dobândit un caracter global, unii cercetători chiar a introdus termenul «DiObesity», t. E. „Diozhirenie“. Pe fondul costurilor tratamentului obezității bolilor cvasitotalitatea însoțitoare, în special diabetul zaharat, creste si aproximativ 90% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt supraponderali sau obezi.

Rolul obezității ca factor de risc în dezvoltarea diabetului de tip 2 a fost studiat extensiv. A existat o corelație strânsă între indicele de masa corporala si incidenta diabetului zaharat atat la barbati cat si femei [4]. Obezitatea, în special forma viscerala, este cea mai frecventa cauza de rezistenta la insulina. O caracteristică a grăsimii viscerale sunt foarte active metabolic care curge în ea procese (preferabil lipolitice). Recent, am studiat rolul proceselor lipolitice în țesutul adipos visceral în patogeneza hiperglicemiei, hiperinsulinemiei și dislipidemie. Membrana adipocitelor visceral, spre deosebire subcutanată, există o mare densitate de receptori la hormoni lipolitice si receptorilor de insulina scazut. În virtutea acestui redus efectele antilipolitici ale insulinei asupra adipocitelor de grasime viscerala contribuie la creșterea producției de acizi grași liberi (FFA), intrarea prin vena portă la ficat. Acest proces inhibă oxidarea glucozei în ciclul Randle, care la rândul său afectează dezvoltarea rezistenței la insulină. Acesta este motivul pentru care este crescut acumularea de grasime abdominala este un factor de risc important pentru diabet zaharat de tip 2 sau toleranță alterată la glucoză, hiperinsulinemie, hipertensiune arteriala, cancer si multe alte stări patologice. În dezvoltarea rezistenței la insulină, în plus față de depot subcutanat și visceral grăsime descris recent depozit au participat tesut adipos, care este pe mușchii scheletici. Este dovedit experimental că atunci când se utilizează o dieta bogata in acumularea de grasime trigliceridelor are loc în principal în mușchii scheletici și ficat, dar nu și în țesutul adipos.

În ciuda numeroaselor publicații și prezentări privind tratamentul diabetului zaharat de tip 2, marea majoritate a pacienților care nu au obținut compensații metabolismului glucidic, cu toate că starea generală de sănătate, în același timp, de multe ori rămâne bun. Această condiție înșelătoare poate dura câțiva ani și apoi transforma într-un handicap sau chiar duce la moartea pacientului. diabetic nu întotdeauna conștienți de importanța de auto-control al glicemiei și de cercetare are loc din când în când, de obicei, după sărbătoarea. Din cauza iluziei relativ bine fiind în mod satisfăcător datorită debutul întârziat al terapiei de droguri la multi pacienti cu diabet zaharat de tip 2. Mai mult, normoglycemia dimineața nu exclude prezența ridicată nivelul hemoglobinei glicozilate la acești pacienți. Acest indicator este un criteriu obiectiv de evaluare a gradului de compensare a diabetului zaharat.

În numirea de tratament trebuie să ia în considerare stilul de viață al pacientului și natura puterii, cursul și severitatea diabetului zaharat de tip 2. Cheia succesului tratamentului a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 - formare diabetice școală. Medicul trebuie să comunice de multe ori cu pacientii, menținând aspirația lor de a lupta impotriva bolii. Acesta este de a motiva pacientul care are nevoie de pierdere în greutate, deoarece chiar și o reducere modestă a greutății corporale (5-10% din inițial) permite obținerea unei semnificative reducerea Glicemic, hiperlipidemia și a tensiunii arteriale.

În unele cazuri, starea pacienților sa îmbunătățit atât de mult încât acestea nu mai au nevoie antidiabeticele.

La 90% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2, există un anumit grad de excesului de greutate, astfel încât prioritatea este dat la pierderea in greutate cu ajutorul unei diete cu conținut caloric scăzut și exercițiile fizice bine concepute.

O dieta saraca in calorii poate fi echilibrată și dezechilibrată. Cand o echilibrata dieta saraca in calorii a redus aportul total de calorii fără a schimba compoziția calitativă, față de un regim alimentar dezechilibrat bogate in carbohidrati si saraca in grasimi. Dieta a pacienților ar trebui să fie alimente care sunt bogate in fibre (cereale, legume, fructe, pâine din făină de grâu). Dieta poate include celuloza fibroasă - pectina sau guma guar într-o cantitate de 15 g / zi. Rezultatul regimului alimentar poate fi de așteptat numai în cazul în scădere în greutate, la 10% sau mai mult din original atunci când rezistența la insulină este în mod clar redusă. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea activității fizice, împreună cu respectarea unui regim alimentar echilibrat scăzut de calorii.

Activitatea fizică sunt în plus față de activitățile terapeutice de bază și ar trebui să ia în considerare capacitatea și starea pacientului. exercitarea zilnică ar trebui să fie efectuate fără a eșua, indiferent cât de nici nu a fost vârsta lui înaintată a pacientului. Acest lucru crește capacitatea mușchilor de a absorbi glucoza, sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină, îmbunătățește fluxul sanguin către organe și țesuturi, ceea ce duce la o scădere a hipoxie - însoțitorul inevitabil prost compensata de diabet la orice varsta, si mai ales la vârstnici.

În cazul în care este dificil să se limiteze aportul de grăsimi din alimente, este necesar să se ia Xenical, care împiedică digestia și absorbția de grăsime și, potrivit unor estimări, reduce rezistența la insulină. Xenical microorganism sintetizat Streptomyces toxytricini, având similaritate structurală cu trigliceride, interacționează cu situsul activ al lipazei gastrointestinal și inhibă digestia și absorbția de aproximativ 30% trigliceride, luate cu alimente. Acest lucru creează un deficit suplimentar de calorii, comparativ cu dieta monoterapie. [5] Extrem de important este faptul că Xenical reduce absorbția colesterolului. După eliminarea activității lipazei Xenical revine rapid datorita secretiei continue a enzimei.

Utilizarea Xenical la pacienții cu diabet de tip 2 c dovada eficienței sale ridicate.

În cazul în care dieta și exercițiile fizice pentru a atinge normoglycemia nu se poate, ar trebui să recurgă la un tratament medical al diabetului zaharat de tip 2.

Peste 60% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu medicamente antidiabetice orale. De aproape 50 de ani fundamentul oral antihiperglicemic pentru diabet zaharat de tip 2 este o sulfoniluree. Mecanismul principal de acțiune al sulfonilureice este de a stimula secreția de insulină proprii.

Secreția de insulină se realizează prin sulfonilureice integrator sau derivați de aminoacizi cu un „receptor“ specific pe membrana &beta - celulele și canalele de inhibare a KATF. Unul dintre punctele cheie ale procesului - închiderea canalelor de potasiu pentru medicamente sulfonilureice complexe și aminoacizi un receptor de pe secretogenic &beta - celula.

Este evident că membrana &beta - celule cuprinde proteine ​​având afinitate mare pentru derivatul sulfonilureice și aminoacizii denumiți „receptori“ ale acestor medicamente. canal de potasiu dependent de ATP al celulelor musculare netede sunt implicate în reglarea tonusului vascular, și, prin urmare, a tensiunii arteriale. In cardiomiocite canalele de potasiu permit potasiu în livrarea de celule în timpul antrenamentelor, ca in neuroni, probabil implicate în reacțiile compensatorii în ischemia cerebrală și aport insuficient de glucoza.

În plus, unele sulfonilureice sunt reduse sensibilitate (crescută) &beta - celule la glucoza. Sulfonilurei creditate cu capacitatea de a crește sensibilitatea celulelor adipoase, musculare, ficat și alte țesuturi la acțiunea insulinei, crește transportul glucozei în mușchii scheletici, cresc activitatea anumitor enzime hepatice pentru a inhiba descompunerea grăsimii și t. D.

Utilitatea sulfonilureice poate fi nici o îndoială, pentru cea mai importantă verigă în patogeneza diabetului de tip 2 este un defect secretor &beta - celule. Pe de altă parte, este aproape întotdeauna rezistența la insulină este un indicator al diabetului de tip 2, ceea ce impune utilizarea metforminului. Interesul în metforminul biguanidă (Glucophage, siofor) acum a crescut dramatic. Acest lucru se datorează mecanismul de acțiune al medicamentului. Putem spune că efectul principal al metforminei este de a crește sensibilitatea țesuturilor la insulină, suprimarea producției de glucoză de către ficat, și, desigur, - reducerea glucozei plasmatice à jeun, absorbția glucozei întârziere în tractul gastro-intestinal.

Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2, cu bine conservate insulină funcție secreție combinație sulfonilureice eficientă cu un medicament biguanide.

Terapia asociată cu metformin și o sulfoniluree ca fiind foarte eficace ca terapie combinată cu insulină și sulfonilureice sau monoterapie cu insulină la pacienții cu efect slab din tratamentul precedent.

Confirmarea faptului că terapia combinată cu o sulfoniluree și metformin are avantaje semnificative față de monoterapie, a contribuit la crearea unei noi forme de medicament care conține două componente, - glibometa oferind abordare patogenică la tratamentul diabetului de tip 2. Glibomet - o combinație de 2,5 mg sub formă de glibenclamidă și 400 mg de metformin micronizate, permițând complexului să acționeze asupra secreției de insulină și rezistența la insulină. Astfel de doze mici garanteze siguranța la un randament ridicat. O doză mică de glibenclamidă, ca parte glibometa înseamnă un impact mai mic asupra &beta - celule, și, prin urmare, un risc scăzut de hipoglicemie.

arsenal medicamente antidiabetice, utilizate în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, este suficient de mare și continuă să crească. În plus față de sulfonilureice și propîlparaben aici includ sekretogeny - derivați de aminoacizi, tiazolidindione insulină sensitayzery, inhibitori &alfa - glucozidaza și insuline.

După au fost primite date de cercetare, a confirmat rolul important al aminoacizilor (altele decât glucoza) în procesul de secreție a insulinei &beta - celule direct în alimente a început să studieze hipoglicemiante de analogi ai acidului benzoevoy fenilalanină, prin care au fost sintetizate nateglinidă (starliks) și repaglinidei (NovoNorm).

secreției de insulină stimulată și starliksom novonormom aproape de secreție fiziologică a hormonului de fază precoce la subiecții sănătoși după o masă, ceea ce duce la o scădere eficientă a „vârfurilor“ ale concentrației de glucoză în perioada postprandială. Ei au capacitatea de a afecta rapid și scurt secreția de insulină, astfel, avertizează o creștere bruscă a glucozei din sânge după o masă. Cand sari peste mese, nu se aplică aceste medicamente. Starliks ​​NovoNorm sau poate fi administrat atât în ​​monoterapie și în asociere cu metformin, insulină. Drogurile nu interactioneaza cu medicamente pe scară largă și nu se acumulează în organism.

Un alt regulator postprandiala este acarboza (glyukobay). Aceasta afectează intestinul subțire superior, care blocheaza in mod reversibil &alfa - glucozidaza (glucoamilaza, zaharază, maltază) și astfel previne degradarea enzimatică a poli- și oligozaharide. Previne absorbtia monozaharide (glucoza), precum și o creștere bruscă a zahărului din sânge, după o masă. Aplicații glyukobaya ca singurul agent antidiabetic oral suficient pentru a neutraliza substanțial anomaliile metabolice la pacienții cu diabet de tip 2, care nu pot fi compensate numai prin dietă. Dacă această tactică nu duce la rezultatul dorit, glyukobaya programare cu sulfonilureea îmbunătățește semnificativ parametrii metabolici. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții vârstnici care nu sunt întotdeauna gata pentru trecerea la terapia cu insulină. Această combinație face posibilă reducerea semnificativă a dozei de sulfoniluree. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu insulină, îmbunătățește plata glyukobay metabolică și creșterea sensibilității la insulină prin creșterea GLUT- 4 expresie in tesutul muscular, permițând glyukobaem terapia considerată patogenetica justificată. Ca urmare, doza zilnică de insulină a fost redus cu o medie de 10 unități, în timp ce pacienții care au primit placebo, doza de insulină a fost crescută la 0,7 UI. Având în vedere faptul că tratamentul glyukobaem carbohidrați nu este absorbit și excretat în scaun, pacienții nu adăugați în greutate, și chiar într-o anumită măsură, reducerea acestuia.

Glyukobaya avantaj este faptul că, atunci când el monoterapie nu produce hipoglicemie. Unii medici glyukobaya tulburatoare efect secundar, cum ar fi flatulență. Cu toate acestea, limitarea consumului de carbohidrati pentru a minimiza efectele nedorite. Pe de altă parte, pentru majoritatea pacienților vârstnici, cu o tendință de constipație, acest efect este pozitiv, deoarece permite să se adapteze scaunul fără suplimentarea de laxative.

Un tratament cu medicamente pe cale orala a eșuat mod eficient de tratament, fără îndoială, să devină insulină. Potrivit membrilor American Diabetes Association (1995), 15 de ani de la începutul bolii pentru majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2, ce necesită insulină. Cu toate acestea, o indicație directă a monoinsulinoterapii cu diabet zaharat de tip 2 este o scadere progresiva a secreției de insulină &beta - celule ale pancreasului. Experiența a arătat că aproximativ 40% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 2 au nevoie de tratament cu insulină, cu toate acestea, această metodă de tratament este utilizat într-un număr mult mai mic de pacienți, de multe ori din cauza contracarării pacienților înșiși. Înrădăcinate convingerea falsă că, odată numit insulinotherapy Rămâne o viață. În același 60% dintre pacienți, care nu este prezentat monoinsulinoterapiya, tratamentul cu sulfonilureice, din păcate, nu duce la compensarea diabetului zaharat. Ar trebui, cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că nici una dintre reacțiile adverse care pot apărea în timpul insulinoterpii, nu determină o astfel de preocupare serioasă pentru a justifica întârzierea nejustificată în decizia privind numirea tratamentului cu insulină la pacienții la care tratamentul cu antidiabetice orale nu este de succes. În același timp, prezența acestor reacții adverse este dictată de necesitatea unor cercetări suplimentare, al cărui scop a fost de a identifica metode de a reduce doza de insulină menținând în același timp un bun control glicemic.

Potrivit experților OMS, terapia cu insulină în diabetul zaharat de tip 2 ar trebui să înceapă „nu prea devreme și nu prea târziu“ (a se vedea. Tabelul).

Tabel. Algoritmul pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Pasul IIzmenenie stilul de viață (taxele școlare cu diabet zaharat, dieta, exercițiile fizice)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Etapa II (când există insuficiente Dacă IMC (indicele de masa corporala) > 27 kg / m²-, ar trebui să înceapă cu metformin la kg / m²- - cu

primi în mod eficient IMC < 27 секретогенов (сульфонилмочевина или производные аминокислот) или

măsuri anterioare) glyukobaya

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Etapa III (în cazul în care terapia antidiabetic oral combinat anterior. Toate medicamentele pot

Tratamentul a fost combinat cu metformin sau glyukobaem. nu pot fi combinate

insuficient eficient) două sekretogena! Nu recomandăm combinarea a trei tipuri de medicamente pe cale orala!

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Etapa IV (în cazul în care Monoinsulinoterapiya anterioară sau o combinație de insulină cu un comprimat

Tratamentul a fost medicamente antidiabetice

insuficient eficace)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

insulina Algorithm in diabetul zaharat de tip 2

Acesta ar trebui să înceapă cu HbA1c > 7,5%, în ciuda diete riguroase și efectuarea orală

Terapia hipoglicemiant.

* Odată cu debutul de insulină necesară revizuirea dietei.

* Înainte de insulină trebuie revizuite sau să inițieze auto-glicemie.

* Nu anulați metformină (secretogenic).

În cursul terapiei este utilizat:

* Insulină NPH timp de noapte medicamente antidiabetice orale - la persoanele cu o rezervă secretor bună

insulină;

* Insulina Premikst de două ori pe zi - majoritatea pacienților;

* Insulină NPH de două ori pe zi - la pacienții cu hiperglicemiei înainte de micul dejun și HbA1c.

Este necesar să se stabilească terapia necesară.

* Pentru a găsi doza potrivită de insulină aveți nevoie pentru a face utilizarea pe scară largă a datelor înregistrate în jurnal

auto-control.

* Mai multe regimuri intensive de insulină sunt stabilite:

a) să aibă un pacient mai activ dacă controlul rămâne suboptimal;

b) în cazul în care controlul rămâne suboptimal din cauza hipoglicemie (dar nu și o lipsă de sensibilitate la insulină);

c) pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului.

Analizând situația, am ajuns la concluzia că marea majoritate a pacienților monoterapiei cu sulfonilureice nu se poate realiza compensarea diabetului zaharat. Chiar dacă în timpul orelor de zi poate fi redusă glicemie, aproape toți pacienții reținute hiperglicemie dimineață cauzate de producția de glucoză hepatică nocturne.

Utilizarea insulinei la acești pacienți duce la o creștere a greutății corporale, ceea ce contribuie la rezistența la insulină și crește nevoia de insulină exogenă. Mai mult decât atât, ar trebui să ia în considerare inconvenientul de dozare frecventă de insulină și efectuarea mai multor injecții pe zi. Excesul de insulină în organism provoacă, de asemenea, îngrijorare în rândul Endocrinologie, deoarece cu dezvoltarea asociată și progresia aterosclerozei, hipertensiunii, și așa mai departe. D. Există cel puțin două moduri de a limita doza de insulină la pacienții care nu au obținut compensații folosind doar terapia cu sulfoniluree. Aceste două metode cuprind strategii combinate de tratare a diabetului zaharat de tip 2:

* Combinația unui sulfonilureică acțiune insulină prelungită, mai ales noaptea;

* Asocierea de sulfoniluree plus metformină (siofor).

Terapia sulfonilureice și insulină asociere are avantaje semnificative, aceasta se bazează pe completează reciproc mecanism de actiune al ambelor medicamente. Nivelul ridicat de glucoză în sânge este „toxic“ efect asupra &beta - celule, reducând astfel secreția de insulină (scopul insulinei, care reduce glicemia, poate restabili raspuns pancreatic la sulfonilureea). Insulina inhibă formarea glucozei în ficat în timpul nopții, ceea ce duce la scăderea nivelului glucozei plasmatice și sulfonilureea determină o creștere a secreției de insulină, după mese, controlând astfel nivelul de glucoză din sânge în timpul zilei. O serie de studii au fost comparate între cele două grupuri de pacienți cu diabet de tip 2, cu un grup care primesc numai insulina, iar cealaltă - o combinație de tratament cu insulină pentru noapte cu sulfonilureea. Sa dovedit că în cele trei și șase luni ale glicemiei, hemoglobinei glicozilate a scăzut în mod eficient în ambele grupuri, dar doza medie de insulină pe zi la pacienții tratați cu terapie combinată, a fost de 14 unități, iar grupul monoinsulinoterapii - 57 U / zi. Doza trebuie ajustată individual. Potrivit IY Demidov, doza medie zilnică susținută de insulină la culcare pentru suprimarea glucozei hepatice în mod tipic noapte producție 0,16 U / kg / zi. Cu această îmbunătățire combinație a relevat controlul glicemic, reducerea semnificativă a dozei zilnice de insulină și de scădere, respectiv, Nivelul de insulină în sânge. Pacientii remarcat comoditatea de astfel de terapie, și-a exprimat dorința de a se conforma mai îndeaproape cu regimul prescris.

Articolul a fost publicat în revista "participarea la medic".