Etiopatogenia diabetului zaharat

Articolul de SIDA electronice "Endocrinologie COPILĂRIE" sub redacia general prof. EV Prokhorov

conținut

5.1 etiopatogenia diabetului zaharat (dm)
Etiologice clasificarea tulburărilor glicemie (oms, 1999):
Endocrinologie copilĂrie
(manual electronic cu sarcini de testare interactive)
Departamentul de pediatrie
Sub redacția generală a prof. ev prokhorov
Autori: ev prokhorov, borisov tp, bielsko ea ostrovsky im, ostropolets ms tolstikova ea chelpan ll

5.1 Etiopatogenia diabetului zaharat (DM)

În ultimele decenii, progrese mari în studiul etiopatogenia diabet, rezultatul care a fost dezvoltarea unei noi clasificări a bolii. Comitetul de experți OMS a modificat clasificarea din 1985 a existat DM. Se propune pentru a inversa numele de „insulină“ și „dependent de insulină“ diabet zaharat de tip 1 și 2. Aceasta este cauzată de practica frecventă a stabilirii tipului de CD-uri pe ingrijirea pacientului in curs de desfasurare, mai degraba decat patogeneza hiperglicemie.

diabet autoimun este caracterizat prin distrugerea celulelor B, prezența autoanticorpilor, deficitul absolut de insulina, complet dependent de insulină, severă cu tendință la cetoacidoză, o asociere cu genele complexului major de histocompatibilitate - HLA. pentru idiopatica diabet transporta cazuri sunt frecvente la persoanele de rasă non-europene, cu distrugerea celulelor B, o tendință de a cetoza, dar patogeneza necunoscute.

Etiologice Clasificarea tulburărilor glicemie (OMS, 1999):

Diabetul zaharat de tip 1 (distrugerea celulei B, de obicei, ceea ce duce la deficit absolut de insulina):

autoimună;

Idiopatica.

Diabetul zaharat de tip 2 (pe rezistența la insulină predominant cu deficiență relativă de insulină la predominant defect secretor cu rezistență la insulină sau fără ea).

Alte tipuri specifice de diabet zaharat:

Mediata imun forma de diabet;

Alte defecte genetice ale funcției celulei B;

Defecte genetice în acțiunea insulinei;

Boli ale pancreasului exocrin;

endocrinopatii;

Diabetul este indusă de medicamente sau substanțe chimice;

infecție;

sindroame genetice neobișnuite, uneori combinate cu diabet zaharat;

diabet gestațional.

Cel mai frecvent tip de diabet 1 si diabet de tip 2. Acestea diferă într-o serie de caracteristici clinice, epidemiologice și imunologice, nivelul secreției de insulină, asocieri cu markeri genetici. Diabetul de tip 1 apare mai ales la copii și adulți tineri, deși se poate manifesta la orice varsta. Diabetul de tip 2 in randul adultilor este dominant în copilărie este extrem de rară. Cu toate acestea, în unele țări de diabet de tip 2 este mai frecvent si este asociat cu creșterea prevalenței obezității.

Diabet zaharat de tip 2 la copii, de obicei, asimptomatice sau cu simptome clinice minime. În același timp, în cazul unor boli infecțioase sau stres sever se poate dezvolta, uneori, cetoacidoză.

În subcapitolul „defectele genetice ale functiei celulei B“ diabet MODY includ 1, 2, 3, 4 și anumite alte tipuri monogene de diabet, patogeneza care a stabilit în mod clar cauza bolii, din cauza unei încălcări a unei anumite gene.

Prin defecte genetice în acțiunea insulinei includ rezistența la insulină, tip A leprehaunizm, Rabsona-Mendelholla mellitus sindromul lipoatrofichesky și anumite alte forme, care rezultă din mutații ale genei receptorului insulinei. In acest punct de vedere clinic observate grade diferite de tulburări ale metabolismului glucidic - de la hiperglicemie ușoară și hiperinsulinemia la diabet explicit. Sindromul Leprehaunizm și Rabsona-Mendelholla apare în copilărie și manifestă rezistență la insulină pronunțată.

Boli ale pancreasului exocrin - pancreatopathy fibrokalkuleznaya, pancreatita, fibroza chistica, hemocromatoză, iar altele, sunt rare la copii, însoțite de încălcări semnificative, împreună cu insuficiență pancreatică exocrină și funcția secretorie a celulelor insulare.

Endocrinopathy (sindromul Cushing, acromegalie, feocromocitom, glucagonom, hipertiroidism, somatostinoma și alte câteva) datorită acțiunii contrainsular alocate în excesul de hormoni poate duce la epuizarea a rezervelor funcționale celulele B pancreatice compensatorii.

Diabetul poate fi indus în apropierea medicamente sau substanțe chimice, care includ glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, și agoniști B-adrenergici, acid nicotinic, tiazide, dilantin, pentamidină, Zakora și interferon, etc. Mecanismul de acțiune pot fi diferite .: deteriorare a acțiunii insulinei la periferie, creșterea rezistenței la insulină disponibilă. La copii, cel mai important este utilizarea de interferon-A, sub influența care poate dezvolta diabet autoimun cu deficit de insulină absolută marcate.

Când-virus diabetul indus prin acțiunea infecțiilor virale B-toxic (rubeolei congenitale, citomegalovirusul) se produce distrugerea celulelor B, este exprimat în curs de dezvoltare deficit de insulină absolută. Direct afectate de aparatul virusului insuliță este rară.

O serie de alte boli pot fi însoțite de formarea de autoanticorpi receptorului pentru insulină (lupus eritematos sistemic, piele-pigment papilare distrofia - acantosis nigricans). În acest caz, poate exista o rezistență severă la insulină.

DM poate fi o componentă integrantă a multor sindroame genetice: Down, Turner, Klinefelter, Laurence-Moon-Biedl, sindromul Prader-Willi, ataxia Friedreich, coreea Huntington, porfirie, distrofia miotonică, etc. Pentru sindromul Wolfram cel mai tipic pediatrie (DIDMOAD). în care există o deficiență de insulină, care necesită legarea de insulină.

Diabetul gestational se referă la toate metabolismul glucozei starea in timpul sarcinii, inclusiv toleranța scăzută la glucoză. Acest lucru se datorează unui risc crescut de mortalitate perinatală și malformații congenitale în tulburări ale metabolismului glucidic la femeile gravide.

Criterii de diagnostic pentru diabet zaharat, adoptate de OMS în 1999, sunt prezentate mai jos.

Potrivit experților OMS, valoarea de diagnostic au următoarele niveluri de valori ale glucozei plasmatice à jeun:

la 6,1 mmol / l - un conținut normal;

6.1-7.0 mmol / l - Afectarea Fasting Glicemia;

7,0 mmol / l - SD diagnostic preliminar care trebuie confirmată prin determinarea repetată a glucozei din sânge.

Criteriile de diagnostic pentru rezultatele unui test de toleranță la glucoză orală (TTGO)

toleranță la glucoză normală - la nivelul glucozei plasmatice la 2 ore după încărcarea mai mică de 7,8 mmol / l;

toleranță scăzută la glucoză - la nivelul glucozei plasmatice la 2 ore după încărcarea de 7,8 mmol / l la 11,1 mmol / l;

diagnosticul „diabet“ - când nivelul glucozei plasmatice 11,1 mmol / l și mai sus.

Load corespunde glucoză: adult - 75 g glucoză dizolvată în 300 ml de apă de băut, timp de 3 - 5 minute. Pentru copii - 1,75g de glucoză per kg de greutate corporală (dar mai puțin de 75g), o băutură, timp de 3 - 5 minute.

Prin creșterea glicemiei a jeun 6.1-7.0 mmol / l, dar la un nivel de glicemie după 2 ore după administrarea de glucoză mai mic de 7,8 mmol / l diagnosticat toleranță alterată la glucoză.

Astfel, diabetul poate fi diagnosticat cu creșterea conținutului de glucoză plasmatică în urma înfometării între 7,0 mmol / l și mai sus (în sângele capilar - de la 6,1 mmol / l și mai sus) sau 2 ore după administrarea de glucoză - de 11,1 mmol / l și mai sus - în plasma sanguină sau capilar sânge integral. Conform vechilor criterii pentru aceste raporturi au fost, respectiv 7,8 și 10 mmol / l. Astfel, schimbări în direcția de scădere a glucozei din sânge și post reguli ameliorează - după ce sarcina de glucoză.

La pacienții fără simptome de diabet zaharat, diagnosticul se poate face numai pe baza rezultatelor hiperglicemia de două ori de încredere.

Investigarea glucozei (pentru diagnosticarea diabetului) nu sunt efectuate pe fondul unor boli acute, leziuni sau chirurgical fundal scurt vmeshatelstva- la primirea medicamente care cresc nivelul glicemiei (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, tiazide, B-blocante, etc.) - la pacienții cu ciroză hepatică.

În ciuda numărului mare de studii, patogeneza diabetului zaharat de tip 1 ramane in mare masura neclare. Dominat conceptul de declanșatoare de prezență (viruși, toxine), care induc procese autoimune, determinarea celulelor leziunii insulino-secretoare, ducând la hiperglicemie. Cu toate acestea, relația dintre acești factori nu este stabilită suficient.

Multă vreme sa crezut ca diabetul de tip 1 este în creștere rapidă. Cu toate acestea, o examinare sistematică a unei familii potențial _ gradul de relație a condus la concluzia că diabetul zaharat de tip 1 este o boală autoimună curent ascunse lung, care se manifestă apoi dintr-o dată brusc. În dezvoltarea sa în prezent sunt 6 etape, începând cu susceptibilitate genetică și se termină cu distrugerea completă a celulelor B.

Dezvoltarea diabetului de tip 1 etapă:

Etapa 1 - predispoziție genetică, care se realizează în mai puțin de jumătate din gemeni identici genetic și au 2 - 5% SIBS.

Etapa 2 - factor declanșator ipotetic care determină dezvoltarea a trei etape.

Etapa 3 - procesul autoimun activ. Inițial, o persoană chiar și cu tulburări ale sistemului imunitar au o secreție normală de insulină.

Etapa 4 - în cazul tulburărilor imune exprimate marcat scăderea secreției de insulină ca răspuns la glucoza. Nivelul glucozei din sange ramane normal.

5 etape - manifestări clinice, care se dezvoltă după pierderea de 80-90% din celulele B. În acest caz, rămâne o secreție de insulină reziduală.

6 etape - distrugerea completă a celulelor B.

Pentru a începe procesul autoimun necesită inițierea sau provocator factor de mediu (de declanșare). Acum aloca unele dintre cele mai probabile momente provocatoare, luând parte la lansarea de distrugere a celulelor insulare. Acestea includ factori care initiaza auto-agresiune in celulele B: infecții virale care cauzeaza latenta curge răspuns imun (Coxsackie, rubeolă) sau liza celulelor B (oreion) - agenți chimici și toxine care distrug celule B (nitrozamine, găsite în unele alimente, etc ..) - factorul de putere (aportul timpuriu de lapte de vacă) - alți factori, mai rare, cum ar fi stresul.

Diabetul zaharat de tip 1 este rezultatul distrugerii autoimune a celulelor B, în care un rol fundamental jucat de limfocite T, al căror efect este mediat de citokine. distrugerea autoimuna a celulelor B - un proces complex, cu mai multe etape, dintre care la început este încă necunoscut. In timpul acesta activeaza atat pe termen imunitatea celulară și umorală. Dezvoltarea insuliță - inflamație a insulelor pancreatice.

De-a lungul ultimilor 10 ani, am făcut progrese semnificative în înțelegerea proceselor de degradare moleculare și biochimice din celule. Există un consens că distrugerea celulelor B pancreatice este rezultatul răspunsurilor imune-condus de celule. Prin procesele de tulburări imunității celulare mai târziu a intrat încălcare a imunității umorale. Când manifestarea diabetului de tip 1 inflamator se infiltreze insulele alcatuiesc majoritatea limfocitelor și monocitelor. Acest infiltrant este etapa finală a procesului distructiv. Limfokine și citokine sunt secretate de limfocite activate și monocite în concentrații mari, cresc în deteriorarea celulelor prin inducerea de radicali liberi de acid și radicalii de oxid nitric. Acestea din urmă compuși sunt limitate în mare măsură proprietățile proprii protectoare ale celulelor B, care duce la distrugerea lor, distrugerea cele mai multe părți și manifestarea bolii.

procesul care durează luni și uneori ani, însoțită de formarea de anticorpi specifici pentru celule insulita. Autoanticorpii diferitelor structuri din celule considerate ca markeri imunologici de distrugere a celulelor B, în unele cazuri, creșterea secreției de insulina care inhibă, dar nu ca procesul de inițiere factori. S-a descoperit că anticorpii la celulele islet (ICA) și anticorpi anti-insulină (IAA) detectate la pacienții cu DZ tip 1 în timpul debutul bolii cu mult înainte de aceasta. Cel mai vechi marcator de diabet zaharat tip 1 la copii este anticorpii anti-insulină. Procesul de distrugere autoimună a celulelor B conduce la o scădere în piscina acestor celule, și în cele din urmă - în deficit de insulina. Cel mai valoros testare preclinice este de a studia tulburările umorale _ secreției de insulină de fază, în condiții de test de toleranță la glucoză intravenoasă (TTGO). status Hormonal estimat, fie pe baza determinării nivelului insulinei imunoreactive (IRI) sau concentrația C-peptid din care în plasmă a secreției de insulină echimolare. Nivelul C-peptidic este un marker al secreției de insulină reziduale la pacienții cu diabet zaharat. In absenta completa a bolii secreției de insulină reziduală se caracterizează printr-o mai mare labilitate cu dezvoltarea timpurie a complicațiilor.

In prezent, diabetul apartine multifactoriale boli (multifactoriale). Se presupune că manifestările bolii determinate de raportul factorilor genetici și de mediu, așa-numitele tip „markeri genetici“ diabet zaharat 1. Conform dezvoltării I.I.Dedova de diabet zaharat tip 1 in 80% depind de predispoziție genetică, iar 20% - de la factorii de mediu.