Terapia combinată a diabetului de tip 2. Rolul și locul formulărilor de tablete

conținut

• Constatări
• Literatură

diabetul zaharat (SD) - un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie care rezultă din secreția de insulină afectată, acțiunea insulinei sau ambii factori (OMS, 1999). Prevalența bolii în țara noastră și în lume este în creștere în detrimentul Diabetul de tip 2. Baza acestei boli este prezența atât rezistența la insulină, și o încălcare a secreției sale. Diabetul de tip 2 (in special insulina) face parte din așa-numitul sindrom metabolic (SM), care este o obezitate viscerală, dislipidemie (creșterea trigliceridelor (TG), lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL-C), reducerea nivelului de colesterol lipoproteine ​​cu densitate mare (HS- HDL), hipertensiune arterială. SM și diabet zaharat de tip 2 (ca una dintre manifestările sale) sunt principalele cauze de deces în țările dezvoltate din Europa și America de Nord. Mai mult decât atât, în 90 de ani ai secolului trecut, rata de deces de tip neu diabet 2 lonno a crescut. număr mare de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 incapacități sau mor din cauza complicațiilor cardiovasculare [1].

și astăzi patogeneza complicațiilor diabetului de tip 2 este definit în cadrul internațional, multicentric, studii clinice prospective (decoda, UKPDS, studiu Helsinki Politistilor, Kumamoto de studiu, etc.), precum si in modele de laborator. Baza de apariția complicațiilor diabetului sunt rezistența la insulină, hiperinsulinemia compensatorie și hiperglicemie, care are loc în primul rând, după masă. Dezvoltarea T2DM suferă o serie de etape succesive, care este declinul definitiv constant al secreției de insulină (Fig. 1). În acest sens, una dintre sarcinile principale ale tratamentului diabetului zaharat de tip 2 este de a menține normoglicemia nu numai, ci și păstrarea capacității de rezervă &beta - celulele pancreatice. Deoarece tulburări ale metabolismului glucidic nu sunt singurele manifestări ale diabetului zaharat, rezistenta la insulina si hiperglicemie si duce la tot felul de tulburări ale metabolismului, compensarea diabetului zaharat se efectuează în mai multe direcții.

În iulie 2006, în cadrul dezvoltat de American Diabetes Association (ADA), în colaborare cu Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) consens, în opinia noastră, au fost înregistrate astăzi poziția în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (fig. 1, 2).

Fig. 1. Caracteristici ale secreției de insulină și de nivel de rezistenta la insulina la diferite stadii de tulburări ale metabolismului glucidic la pacienții cu diabet de tip 2

Deci:

1. Deoarece diabetul de tip 2, în cele mai multe cazuri asociate cu obezitatea si rezistenta la insulina (IR) și metode non-farmacologice nu permit să dețină normoglicemia mult timp până la debutul bolii este metformin expedient.

Prima etapă (inițierea tratamentului) - schimbarea stilului de viata si dieta cu normalizarea greutății corporale (BW). Pentru a menține în mod eficient normoglycemia și luând în considerare efectul pozitiv asupra reducerii MT metformina este prima linie de tratament de droguri de diabet zaharat de tip 2. caracteristică Metformina - costul scazut, nici un risc de hipoglicemie.

Este cunoscut faptul că metforminul este în prezent singurul medicament al grupului biguanidă. Începutul datele sale de aplicare de succes din 1957 G.- efectuat acum mai mult de 10.000 de lucrări originale, care s-au dovedit eficacitatea și siguranța. Acțiunea principală a metforminului poate fi definită ca antihiperglicemică și nu de reducere a glucozei [3, 4]. Sa dovedit că Metforminul reduce producerea glucozei de către celulele hepatice crește utilizarea glucozei de către țesuturile periferice (în principal mușchii) și reduce glicemia postprandială prin activarea glicoliza anaerobă în intestinul subțire și încetinirea intestinală ABSORB-TION. Aceste mecanisme permit utilizarea cu succes a medicamentului cu debutul bolii, care crește producția de glucoză de către ficat este cauza principala a jeun hiperglicemie. Metformina conduce la blocarea enzimelor cheie în gluconeogenezei și glicogenolizei (piruvat carboxilaza, glucoză-6-fosfatază, etc.), o creștere a sintezei de glicogen. Toate cele de mai sus conduce la o reducere a glicemiei pe nemâncate. Este de asemenea important ca metforminul are un efect atât asupra receptorilor de insulina, crescând afinitatea lor și intensifică activitatea kinazei și fosforilarea &subunități de receptor - beta. De asemenea, sinteza enzimelor cheie responsabil pentru translocarea transportori ai glucozei, având ca rezultat creșterea preluării sale de către celulele hepatice, musculare si tesutul adipos îmbunătățit. Reducerea periferice TS conduce la normalizarea metabolismului și absorbția glucozei de către mușchi, ficat și țesutul adipos, previne dezvoltarea complicațiilor tardive ale hiperglicemiei si a diabetului de tip 2.

efect antihiperglicemic de metformină este de asemenea evidentă datorită acțiunilor sale în tractul gastro-intestinal (GIT). Medicamentul acționează în mucoasa intestinală, promovează activarea glicoliză anaerobă. A primit glucoza activ din alimente este transformat în lactat care intră în ficat și incluse în procesele metabolice ulterioare. Este important ca o astfel de acumulare de lactat nu are nici un efect sistemic, riscul de acidoză lactică este aproape nu a crescut. Un alt mecanism de acțiune al metforminei asupra glicemiei postprandiala este efectul acesteia asupra transportorilor de glucoză și încetinirea vitezei de absorbție a glucozei.

Am observat deja eficacitatea metforminului în raport cu rezistența la insulină. Metforminul reduce nivelul TG (până la 30-45%), acizi grași liberi (FFA) (10-17%), incetineste procesul de lipoliză.

acțiune clinică și metabolice a metforminului a fost reflectat de confirmare în timpul UKPDS și alte studii [5].

După cum sa menționat deja, Metformina este medicamentul ales la 2 pacienți cu diabet zaharat de tip cu obezitate supraponderali sau abdominale (măsurare talie / șold măsurare (OT / OB) > 1 la bărbați și > 0,85 la femei, OT > 94 și 80 cm, respectiv). Tratamentul medicamentos începe cu o doză de 500 mg (în timpul cinei sau de noapte), doza maximă poate fi de până la 2,5-3 g / zi în doze divizate.

Din cauza acumulării de lactat la pacienții care au primit metformina medicament nu este recomandat pentru utilizare în bolile cardiovasculare severe, precum și persoanele cu hipoxie de orice etiologie și disfuncție hepatică. Cu toate acestea, în ultimii ani, au fost raportate cazuri de acidoză lactică fatale. Frecvența de acidoză lactică în metforminul medie 0,03 cazuri la 1000 patsento ani. Toate cazurile de acidoză lactică în ultimii 10 ani de metformin asociată cu încălcarea medicamentului. Nu a existat nici o corelație între doza de medicament și dezvoltarea acidozei lactice. Trebuie reamintit faptul că pacienții vârstnici pot reduce doza terapeutică a medicamentului, datorită funcției renale în scădere.

Metformina ca primă linie de terapie in tratarea diabetului de tip 2 are anumite avantaje. Deci, practic doar acțiune de îmbunătățire a insulinei endogene în tratamentul acestui medicament nu poate fi dezvoltarea unor condiții hipoglicemice. În asimptomatice pe parcursul DZ2 (fără manifestări de hiperglicemie) necesită, de asemenea, auto-monitorizarea frecventă a glucozei din sânge.

2. După 3-4 luni de la începutul eficacității compensare metformină metabolismului glucidic trebuie evaluată prin nivelul hemoglobinei glicozilate. În cazurile în creșterea sa de mai mult de 7% (ceea ce corespunde riscului de progresie a bolii a complicațiilor macrovasculare și poate influența dezvoltarea microangiopatie) intensifica tratamentul recomandat.

Cea de a doua etapă (terapie suplimentară), după eșecul tratamentului tratamentului cu metformină este recomandabil să adăugați o „bazală“ insulina - este ieftin, îmbunătățește parametrii profilului lipidic, dar necesită auto-control și poate provoca hipoglicemie, derivați de sulfoniluree (PSM) - acestea sunt ieftine, dar contribuie la creșterea în greutate și cauza hipoglicemie sau glitazonele - acestea sunt scumpe, dar nu provoacă hipoglicemie. Dacă nu țintă parametrilor glicemici expedient amplificare farmacoterapiei (Fig. 1), pentru a menține parametrii normali metabolismului glucozei.

Înainte de 2007, unul dintre următorii pași ar fi numirea de droguri din grupul tiazolidindionelor. Cu toate acestea, de data aceasta a primit date privind eficacitatea și siguranța acestei clase de medicamente (mai ales reprezentantul său - rosiglitazona) forțează mulți medici să renunțe la utilizarea gliatazone în diabetul zaharat de tip 2. Până în prezent, aceste date sugerează un risc crescut de evenimente cardiovasculare (cum ar fi infarctul miocardic acut (IMA) sau insuficiență cardiacă cronică (ICC)) pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Din moment ce, după cum sa menționat mai sus, majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 mor din cauza unor complicatii cardiovasculare, utilizarea acestei clase devine din ce în ce mai problematică în diabetul zaharat de tip 2.

Prin urmare, următoarea etapă de terapie poate fi fie derivați de sulfoniluree sau de atribuire a insulinei exogene.

Derivații de sulfoniluree - clasa de medicamente antidiabetice orale (TTS), care au un efect stimulator direct asupra &beta - celule ale pancreasului. concentrația crescută de insulină, toxicitate scădere a glucozei conduce la utilizarea glucozei crescută și gluconeogeneza tisulară redusă. Pentru anul 2006, în baza menționată mai sus PubMed înregistrat mai mult de 6100 de lucrări prin utilizarea PSM, inclusiv mai mult de 5000 de pacienti cu diabet zaharat de tip 2. Printre cele mai active PSM împotriva &beta - RV este celulele glibenclamidă. Acest medicament este administrat într-o doză de 2,5-5,0 mg de 2 ori pe zi, de obicei, timp de 30-40 minute înainte de mese. Apariția în anii '90 ai secolului trecut au dus la formele micronizate mai sigure (număr minim de hipoglicemie), convenabil (droguri timp de 10-15 minute înainte de a mânca), eficient (eliberarea medicamentului la 5 minute după dizolvarea) utilizarea lor în diabetul zaharat de tip 2. Astfel, restabilirea secreției de insulină atribuire PSM și în particular glibenclamidă micronizată, duce la îmbunătățirea glicemiei postprandiale.

Am observat deja că patogeneza hiperglicemiei în diabetul zaharat de tip 2 este complex, ca monoterapie TTS nu aduce pe termen lung efect clinic. În acest sens, cel mai rațional de a utiliza o combinație de medicamente care acționează pe ambele link-uri de patogeneza hiperglicemiei - TS și secreție tulburări [6, 7].

În acest sens, interesul demn de o formă de dozare nouă, înregistrată în Federația Rusă și în urmă cu ani și jumătate. Această combinație micronizată glibenclamidă fixat în doze de 2,5 și 5,0 mg până la 500 mg metformin, cu condiția sub Glyukovans numele comercial [8, 9].

Principalele caracteristici ale formulării: biodisponibilitatea fiecărei componente de formulare este identică cu combinația liberă de metformină și glibenclamidă, o realizare mai rapidă a Cmax Glyukovansa glibenclamidă în compoziția menținând în același timp farmacocinetica metforminului și forma mai rapidă micronizată glibenclamidă permite să ia medicamente înainte de o masă din cauza unui debut mai rapid al vârfului activității glibenclamidă.

Cele de mai sus Efectele Gluco-Vance posibile nu numai pentru a atinge valori mai bune glicemic în diabetul zaharat de tip 2, dar, de asemenea, pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților, simplificând circuitul care primesc medicamente hipoglicemice. Studiile clinice care utilizează Glyukovansa permit obținerea unor valori ale glucozei din sânge mai bine la doze echivalente de tratament separat al diabetului de tip 2, cu metformină și glibenclamidă.

Pe baza recomandărilor disponibile în prezent de programul federal țintă „diabet“, Federația Internațională de Diabet (IDF), european și American Diabetes Association (EASD și ADA), indicațiile sunt combinațiile gata de PTS (inclusiv Glyukovansa) pot fi următoarele: ineficiența diabet monoterapie tip 2 cu preparatami- oral curs agresiv de diabet zaharat de tip 2 cu prezență formarea rapidă oslozhneniy- contraindicații relative la metformin sau glibenclamida (concentrații mai mici din fiecare dintre componentele pot atinge lu chshih parametrilor glicemici) - siguranța ridicată a medicamentului, este mai mica sarcina pe insulina aparat comparativ cu PSM în monoterapie.

Din analiza noastră experiență clinică proprie cu privire la utilizarea de combinații gata făcute din PTS, inclusiv Glyukovansa, trebuie remarcat eficiența ridicată a formelor de dozare de date, o mai buna conformare a pacientilor, buna tolerabilitate si siguranta de mare.

O destinație alternativă poate servi plus PSM la metformin insulina „bazală“ și analogi de insulină modernă (glargin, detemir) au un avantaj față de insulină NPH într-o frecvență mai mică hipoglicemie (în medie 30-40%) și mică (40-50%) biovariabelnosti. Căutând numirea insulinei „bazală“ este normalizarea glicemiei à jeun, care, în unele cazuri, face posibilă obținerea de compensare bună și glucoză după o masă. În caz de eșec al acestei terapii este avantajos să se adauge la secretogenic terapie de tratament (PSM) pentru a realiza atât valorile normale aleglicemiei înainte de mese, după mese și (schema).

constatări

Pe baza efectelor caracteristicilor farmacodinamie asupra reducerii glucozei din sânge (în medie 1,5%), nu există nici un risc de hipoglicemie în timpul monoterapiei, efecte suplimentare asupra reducerii evenimentelor vasculare si a mortalitatii la persoanele cu diabet de tip 2, metforminul este recomandat pentru utilizare ca medicament în prima fază în întreaga mondială. Doza inițială trebuie să înceapă cu 500-850 mg în timpul sau după o masă (mai bună seara), cu o titrare treptată până la 500-850 mg pe săptămână. Doza terapeutică medie poate varia 2000-2500 mg, crescând doza de peste 3000 mg / zi este impracticabilă. Primul punct „test“ a eficacității tratamentului este de a normaliza glucoza post, ceea ce permite reducerea crește postprandial de glucoză din sânge. Cu toate acestea, metformina poate avea un efect bun pentru întreaga zi, adică. A., în plus față de reducerea producției de glucoză hepatică în timpul nopții, medicamentul îmbunătățește sensibilitatea țesuturilor la insulină în toate ore.

Metformina a fost in general bine tolerat, aceasta nu are efecte secundare grave și riscul de acidoză lactică este mai mică de 1 caz la 100.000 de pacienți. Cu ineficacitatea acestei terapii este etapa următoare poate fi fie aderarea la insulina „bazală“, care, în multe cazuri limitate de creșterea de zahăr din sânge după o masă, sau secretogenic permițând împreună cu metformina pentru normalizarea atât glicemiei după o masă și pe timp de noapte. În cazul ineficienței circuitului adaugand insulina „bazală“ va conduce la crearea de fond „adecvat“, care să permită utilizarea la maximum a resurselor insulinei reziduale care produc celule pentru a restabili valorile glicemice fiziologice.

literatură

Wei M., Gaskill S. P., HaffnerS, Stern M. P. // Diabetes Care, 1998- 21 :. 1167-1172.

Beck-Nielsen H., Groop L. C. // J. Clin. Invest, 1994- 94 :. 1714-721.

Wei M., Gaskill S. P., HaffnerS, Stern M. P. Efectele diabetului zaharat și nivelurile de glycae-mia pe toate cauzele si mortalitatii cardiovasculare // Diabetes Care, 1998- 21 :. 1167-1172.

Dailey G. E., Mohideen P., Fierdorek F. T. // Clin. Ther. 2002- 24: 1426-1438.

UKPDS Group (UKPDS 49). JAMA, 1999- 281: 2005-2012.

Marena S., Tagliaferro V., Montegrosso și colab. // Diabet. Metab, 1994- 20 :. 15-9.

Nagi D. K., Yudkin J. S. // Diabetes Care, 1993- 16 (4): 621-629.

Terapia DeFronzo R. A. farmacologica pentru diabetul zaharat de tip 2 // Ann Intern. Med. 1999- 131: 281-303.

Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. și colab. // Med Diabet, 1999- 16 (12) :. 1016-1024.

Articolul a fost publicat in revista Medicul curant