Osteoartropatie diabetică

conținut

• Localizarea leziunilor
• Etiologia, patogenia și istoria naturală a pac
• După procesul de manifestare a pac este de patru etape [4].
• Diagnosticare
• Tratamentul pac
• Metode de reparare a scheletului piciorului în pac
• Prevenirea pac

O. Udovichenko, dr

MB Antsiferov, MD, profesor

RAMS Enz

Definiția modernă osteoartropatie diabetică - „Distrugerea osoase si articulare neinfecțioase, cauzate de neuropatie diabetică„[1].

osteoartropatie Sarcina utila a fost descris în neurologul francez din secolul al XIX-lea Charcot [2], dar nu și atunci când diabet (În epoca doinsulinovuyu complicații tardive ale diabetului practic, nu sunt îndeplinite), în timp ce leziunile sifilitice ale măduvei spinării de căi conductoare (tabes dorsalis). Ulterior, s-a constatat că astfel de modificări în articulații opresc, de asemenea, găsite în diferite boli, ceea ce duce la perturbarea inervare a extremităților inferioare (syringomyelia, polineuropatie diabetică, etc.). În prezent, cea mai comuna forma de osteoartropatie este diabetic.

Prevalența acestei complicații în rândul diabetici este mai mică de 1% din [3], deși datele din literatură cu privire la picioare leziune osoasă la 0,1-55% dintre pacienți [4]. Astfel de rapoarte contradictorii, aparent din cauza diferențelor în metodologia sondajului și diferite criterii de diagnostic osteoartropatie.

Localizarea leziunilor

Marea majoritate a PAC afectează oasele și articulațiile picioarelor. Clasificare PAC [3] a fost propusă în 1991, în funcție de procesul de localizare (Fig. 1). În 20-25% dintre pacientii PAC afecteaza ambele picioare, dar, de obicei, nu ambele. Există cazuri de PAC, cu implicarea altor articulații: genunchi și chiar cot.

Etiologia, patogenia și istoria naturală a PAC

Osteoartropatie - este, în esență, o leziune osoasă în contrast cu formele tipice de osteoporoza, având un caracter pur local. Motivul pentru această distrugere a osului este o violare a inervarea membrelor inferioare datorate neuropatiei diabetice.

Pentru o lungă perioadă de timp dezvoltarea PAC a fost văzută în principal, din punctul de vedere al neurotraumatic și neurovasculare [5]. Conform primului motor și senzoriale (prin pierderea reflexelor proprioceptive) face neuropatie conduc la încălcări ale biomecanica piciorului. Rezultatul este o sarcină anormală pe articulațiile individuale ale piciorului, atunci când mersul pe jos, rezultând într-un timp pentru distrugerea lor. O teorie alternativă se bazează pe constatarea în conformitate cu semnele PAC de șunturi arteriovenoase de sânge prin țesutul osos vascular, în legătură cu care a fost încheiat pe rolul de lider al anormale la cresterea fluxului sanguin la nivelul osului în dezvoltarea locală a osteopenie [6]. În 1989, oamenii de știință au sugerat că dezvoltarea PAC joacă un rol ca un prejudiciu picior recurent, și creșterea fluxului sanguin la nivelul osului. Astfel, ambele aceste procese patologice sunt reflectate în teoria „sintetice“ [7].

Este cunoscut faptul că PAC nu se dezvolta la pacienții cu afectarea vascularizației la nivelul membrelor inferioare. Acest lucru se datorează faptului că, în forme ischemice și neuroischemică ale sindromului piciorului diabetic nu poate fi o creștere anormală a fluxului sanguin la nivelul osului.

În ciuda faptului că dezvoltarea PAC numai în neuropatia diabetică severă bine cunoscute pentru a prezice evoluția PAC este practic imposibilă, deoarece această complicație este nu toți pacienții chiar cu neuropatie severă. În acest sens, s-a sugerat că PAC nu este nici o formă, ci numai anumite „subspecie“ de neuropatie. În 1992, cercetătorii britanici au emis ipoteza (confirmat ulterior în mai multe studii), că o PAC conduce o formă specială de neuropatie diabetică, care afectează în principal fibrele nervoase mielinice și conservarea relativă a nemielinate, care determină încălcarea tonului microvasculare, ceea ce presupune creștere a fluxului sanguin la nivelul osului [ 8].

Aceste procese patologice sunt o condiție necesară, un fel de fundal pentru manifestarea PAC - osteoporoza extremitatilor inferioare distale, reducând stabilitatea osului la influențele dăunătoare. În această situație, factor predispozant (traumatisme minime, atunci când mersul pe jos sau o intervenție chirurgicală la picior), având ca rezultat deteriorarea osului sau de a spori fluxul de sânge în ea, activarea osteoclastelor și „începe“ și rapidă osteoliza proces non-stop, în absența unui tratament care duce la distrugerea scheletul piciorului.

După procesul de manifestare a PAC este de patru etape [4].

Prima etapă (acută) se caracterizează prin umflarea piciorului, hiperemia moderată și hipertermia locală (Fig. 2). Durerea si febra sunt mai puțin frecvente. Radiografia nu poate detecta modificări distructive (în acest stadiu, acestea sunt prezentate doar microfisuri) - detectat osteoporoza opri osoase.

Al doilea (subacută): fragmentarea și deformarea oaselor începe. În cazurile tipice există o aplatizare a boltei piciorului pe partea afectată (fig. 3). Inflamatiile acest pas redus. Radiologic determinată de fragmentarea structurilor osoase.

Al treilea (cronică): deformarea marcata a piciorului, prezența fracturilor spontane și dislocările. Vezi deformare depinde de localizarea leziunii. De obicei, sarcina pe picior în timpul mersului duce la o deformare a „sugativa“ sau „piciorul balansoar“ (Fig. 4) tipul. Aceasta este urmată de deformarea valgus a marginii interioare a piciorului în zona de deformare tars, ciocul degetelor. Radiografice - fragmentarea osoase, deformare scheletic severă, periostal și calcifierea paraossalnoe (Figura 6.). Funcția picior schelet este complet rupt, în cazuri severe, piciorul poate fi comparat cu un „sac de oase“.

A patra etapă (complicații): supraîncărcare a secțiunilor individuale ale piciorului deformat duce la formarea ulcerului (Figura 5.) - cu infectie lor pot dezvolta flegmon picior, osteomielita, gangrenă.

diagnosticare

Datorită complexității tratamentului PAC, precum și datorită faptului că populația acestui stat este rară, pacienții cu suspiciune de PAC pentru diagnostic și tratament ar trebui să fie direcționate către departamente specializate (centre) „picior diabetic“.

PAC este diagnosticată pe baze clinice, anamneza (traumatisme minore, intervenții chirurgicale) și semne radiologice corespund unui anumit pas. Foarte des, din cauza lipsei de conștientizare a practicienilor generale despre PAC este o complicație misdiagnosed ca lymphostasis, tromboflebita, celulită a piciorului, și altele.

Diagnosticul diferential cel mai dificil în faza acută, atunci când începerea întârziată tratament adecvat duce la invaliditate ireversibilă.

Diagnosticul diferențial al PAC în faza acută implică două întrebări principale:

* Sunt modificări inflamatorii în consecință a înfrângerii structurilor osoase, sau acestea ar trebui să fie considerate ca o manifestare a unei alte boli (celulită a piciorului, tromboflebita acuta, artrita gutoasa, articulatii reumatice etc.)?

* În prezența semnelor radiografice de distrugere osoasă este non-infecțioasă (PDA) sau (osteomielita) natura infecțioasă?

Pentru a rezolva prima problemă necesară oprire radiografie a datelor (deși numai modificări nespecifice în formă de osteoporoză pot fi prezente in timpul fazei acute). Imagistica prin rezonanta magnetica si scintigrafia picior schelet dezvăluie microfisuri, modificări inflamatorii, creșterea fluxului sanguin la nivelul oaselor afectate.

Evaluarea disponibilă a markerilor biochimici ai cariilor țesutului osos (hidroxiprolina, deoxipiridinolina, fragmente de colagen, etc.). În același scop se poate folosi, și markeri ai restructurării osoase, reflectând activitatea osteoblastelor (adică osteosinteză.) - izoenzima osoasă a fosfatazei alcaline și altele, dar nivelul acestor substanțe depinde de activitatea proceselor de descompunere ale țesutului osos la nivelul întregului schelet.

Este evident că se schimbă caracteristica altor afecțiuni: atunci când semne de tromboflebită acută sistem UZDG venos, clinica artrita gutoasa tipic (e durere și febră, imagine biochimice și radiologice adecvate), iar cealaltă - ceea ce face diagnosticarea mai puțin probabil al PAC.

Pentru alte cazuri, data cea mai adecvată de PDA algoritm diagnostic în faza acută poate fi considerată următoarea [9]:

Datele clinice - suspectate PAC

Cu raze X a piciorului

cu rezultate negative

Scintigrafia cu 99mTc

confirmarea diagnosticului

RMN și / sau piept repetate

( „Țintă“, cu studiul unui anumit

„Zona de interes“)

În cazul unui pacient cu diabet zaharat sided edem picior (mai ales atunci când pielea intactă) trebuie să excludă în mod necesar posibilitatea unui PDA. Dacă suspectați că PAC și riscul crescut de dezvoltare a acesteia (durata lungă a diabetului zaharat, neuropatie diabetică severă) adecvată pentru a prescrie un tratament imediat mult de câteva luni pentru a observa deformarea ireversibilă a piciorului.

] A doua întrebare este mai probabil să apară în prezența ulcere trofice ale piciorului sau în perioada postoperatorie după amputare în picior sau alte intervenții chirurgicale. Acest lucru se datorează faptului că sindromul osteomielite piciorului diabetic adesea secundară fiind complicație ulcere trofice sau un proces rana. În rezolvarea acestei probleme pentru a ajuta la analiza datelor de sânge: leucocitoza este tipic (deși nu este obligatorie) la osteomielita, dar nu și pentru PAC. Osteomielita arată, de asemenea, unele semne radiologice (reacție periostală) și prezența unei fistule, sondare structuri osoase în fundul plăgii. Metoda disponibilă pe scară largă eficientă, dar nu de investigare - scintigrafiei a scheletului cu introducerea de celule albe din sânge radiomarcați. „Standardul de aur“ în determinarea naturii distrugerii țesutului osos este o biopsie osoasă.

tratamentul PAC

În faza acută, scopul tratamentului - opri procesele de osteoliza, prevenirea fracturilor patologice sau de consolidare a acestora.

Cea mai frecventă greșeală - numirea de droguri vasoactive. Aceste active sunt departe de a fi în toate formele de sindromul piciorului diabetic (numai în ischemică și neuroischemică), în timp ce PAC ar putea spori fluxul de sânge deja excesivă la os.

Principalul tratament în stadiul acut al PDA este un membru complet de descărcare până la dispariția semnelor de inflamație (edem, hipertermie locală). descărcare adecvată asigură consolidarea fragmentelor osoase și mai important decât medicația [3]. Dacă descărcarea nu se efectuează, cel mai probabil deplasarea fragmentelor osoase si dezvoltarea deformare progresiva prezentată în Fig. 2-5. În primele zile și săptămâni ale bolii prezinta un repaus la pat stricte. Pe viitor, eu pot merge, dar numai în orteză special fabricate, transferând o parte semnificativă a încărcăturii cu piciorul pe tibie. descărcarea temporară în timpul fabricării de orteza poate fi realizată utilizând o atelă, bretele care diferă de forma standard, (comercializat ca produs finit) și membrul de fixare mai puțin dens.

După rezoluția de edem (de obicei 4 luni) de la purtarea ortezei fiind eliminate, iar pacientul este lăsat să meargă la producția individuală de încălțăminte ortopedică (Fig. 7).

Metoda standard de descărcare a membrelor, la o PAC în cele mai multe țări străine, în special în limba engleză (Statele Unite ale Americii, Marea Britanie, Australia, etc.), este utilizarea de fixare pansamente din materiale polimerice cu proprietăți de gips similare (Total Sontast SAST). Dar chiar și în prezența personalului de înaltă calificare efectuarea acestei proceduri, metoda este plină de dezvoltarea leziunilor cutanate (ulcere de presiune), sub bandaj imobiliza în 10% din cazuri.

În faza acută a PAC utilizate medicamente care afectează metabolismul osos.

Încetinește procesul de bifosfonați resorbția osoasă și calcitonină.

bifosfonati intern ksidifon prima generație (etidronat) un preț accesibil. Assigned 15-25 ml intermitentă soluție finală de repaus alimentar (de exemplu, primele 10 zile ale fiecărei luni), deoarece receptarea permanentă creează un risc de osteomalacie. bifosfonați moderni - Fosamax (alendronat) și altele - sunt aplicate în mod continuu și mai eficient. Doza FOSAMAX - 10,0 mg (un comprimat) de repaus alimentar zilnic. Există rapoarte privind utilizarea bifosfonati intravenoase [BONEFOS (clodronat)] în cadrul PAC.

Calcitonina (Miakaltsik) subcutanat sau intramuscular aplicate în doze de 100 UI o dată pe zi (de obicei 1-2 săptămâni), apoi - sub forma unui spray nazal pentru 200 UI pe zi.

Stimulează metaboliți ai osteogenezei activi ai vitaminei D3 (D3 alfa-Teva și colab.) Și steroizi anabolizanți.

Alpha-D3 Teva aplicat la 0,5-1 mg / zi (2-4 capsule) după masă. Alpha-D3 Teva îmbunătățește absorbția calciului în procesele de activare intestin și remodelare osoasă, are capacitatea de a inhiba niveluri crescute de hormon paratiroidian, amplifica, conducția neuromusculară, reducerea simptomelor de miopatie. Terapia pe termen lung Alpha D3-Teva ajută la reducerea durerii, pentru a îmbunătăți puterea musculară, coordonarea, reduce riscul de căderi și fracturi. Frecvența reacțiilor adverse la terapia pe termen lung Alpha D3-Teva rămâne scăzută.

steroizi anabolizanți (retabolil, Nerobolum), administrată ca injecție o dată pe săptămână timp de 3-4 săptămâni.

Calciul acțiune independentă asupra metabolismului osos nu au, deoarece includerea calciului în oase este reglată de hormoni adecvate. Aceste medicamente sunt folosite ca ajutoare pentru a asigura un aport adecvat de calciu in tratarea patologiei osoase (care trebuie să includă toate produsele alimentare 1000-1500 mg / zi). Ei au cea mai mare biodisponibilitate lactat și calciu carbonat. Ele fac parte din preparatele de calciu Sandoz Forte, Vitrum-calciu și de calciu-D3 Nycomed, care se poate administra un comprimat pe zi (aproximativ 500 mg calciu elementar). Ultima dintre aceste produse conțin, de asemenea vitamina D3, dar în doze profilactice, așa că înseamnă să fie văzută în primul rând ca o sursă de calciu. Calciul luate în după-amiaza, așa cum a fost în acest moment este absorbția lor maximă. gluconat de calciu (tabletă de 100 mg) este ieftin, dar are o biodisponibilitate scăzută, datorită cărora doza zilnică necesară a fost de 10 tablete.

Calcitonina și bifosfonați poate determina hipocalcemie, vitamina D3 si calciu suplimente - ridica nivelul de calciu din sânge. Prin urmare, este necesar să se determine nivelul de calciu ionizat la momentul inițial și în fiecare lună, pe fundalul (în laboratoare moderne, această cifră este determinată în sânge capilar). De obicei, o combinație de oricare dintre inhibitor de resorbție, vitamina D3 și calciu preparate. În funcție de nivelul dozelor de calciu ionizat de anumite medicamente sunt în creștere sau în scădere. Durata tratamentului este de 4-6 luni.

SIDA (NSAIDS, membrele bandajarea elastice, uneori diuretice) utilizate pentru a elimina edem.

Radioterapie afectat articulațiilor permite suficient de rapid pentru a opri inflamatia. Cu toate acestea, în conformitate cu o serie de studii controlate cu placebo, imbunatatirea prognosticul PAC dupa iradiere cu raze X nu a fost confirmată. Prin urmare, terapia cu radiații trebuie utilizat numai în legătură cu un braț de descărcare de gestiune adecvată.

Rezultatul optim al tratamentului inițiat în timpul fazei acute, este prevenirea fracturilor sau a fragmentelor osoase de consolidare. Cu privire la rezultatele tratamentului permit de a judeca schimbarea clinica de control a imaginii și cu raze X după 4-6 luni de la debutul bolii.

Ca urmare a inflamației subventionarea persistă crescut de risc PDA (în aceleași sau în alte zone). În plus față de măsurile preventive generale (a se vedea. De mai jos), este recomandabil să poarte pantofi ortopedici, reduce sarcina pe articulațiile piciorului (în primul rând, tarsian) în timpul mersului.

În acest caz, în cazul în care procesul este în a doua sau a treia etapă, scopul principal al tratamentului este de a preveni complicatiile de PDA. În prezența unor deformări ale piciorului necesită un complex ortopedică cu relief interne, repetarea formei anormale a piciorului. talpă rigidă cu un așa-numit rulare - o parte frontală ridicată - previne deplasarea ulterioară a fragmentelor osoase în timpul mersului. Constant purtarea de pantofi ortopedici de calitate previne dezvoltarea de ulcere venoase în zonele de presiune ridicată. Încercările de corectare ortopedică a deformațiilor în PAC (insteps și m. P.) Hopeless și plină cu dezvoltarea rapidă a ulcerului.

Metode de reparare a scheletului piciorului în PAC

O serie de metode de chirurgie, care vizează corectarea deformarii atunci când PDA (artrodeza, rezecția structurilor osoase, creând o presiune crescută pe suprafața plantară și conducând la formarea de ulcere non-vindecare), dar în experiența rusă a utilizării acestora este mic. Condiția aparentă de utilizare a acestor metode este tasarea totală a inflamației și osteoliza (deoarece altfel o intervenție chirurgicală poate contribui la degradarea apariția de noi leziuni). Probabil, tratamentul cu medicamente, intareste tesutul osos, crearea unor condiții mai favorabile pentru operațiunea. Cu toate acestea, întrebarea cu privire la indicațiile pentru tratamentul chirurgical și siguranța sa este încă controversată la PAC. În cele mai multe cazuri, indicația pentru un astfel de tratament este deformare severa a piciorului, ceea ce face imposibilă fabricarea de pantofi ortopedici adecvate. În orice caz, după intervenția chirurgicală este necesară pentru a asigura descărcarea completă de 3 luni a membrului afectat (repaus la pat, etc. - Total Contact Cast sau echivalent) [3].

Prevenirea PAC

Problema metodelor de prevenire în grupurile de risc nu a fost soluționat. detectarea în timp util a osteopenie la nivelul extremităților distale ar ajuta la restabilirea densitatii osoase prin preparate adecvate. Cu toate acestea, osteoporoza, piciorul scheletică pe radiografie la pacienții cu diabet zaharat se gaseste in zeci de ori mai mult decât PAC, în legătură cu care un grup de pacienți care au indicații pentru tratamentul profilactic devine nejustificat de mare. În plus, insuficient dezvoltate metodele de cuantificare a densității osoase (DXA) picioare scheletice, fără de care este imposibil de a forma o idee despre schimbările survenite în densitatea oaselor în timpul tratamentului, precum și de a alege cele mai eficiente medicamente, și așa mai departe. N.

Prin urmare, baza pentru prevenirea PAC rămâne un tratament adecvat al diabetului zaharat, potrivit cu recomandările actuale: metode de predare pacientii de auto-control pentru a mentine glucoza din sange la un nivel apropiat de prescripție „non-diabetice“, și în timp util de insulina in diabet de tip 2.

literatură

1. Grupul de lucru internațional cu privire la piciorului diabetic. Consens internațional asupra piciorului diabetic., 1999.

2. Charcot J. M. Sur Quelques artropatii qui paraissent dependre d`une leziune du Cerveau ou de la moelle epiniere // Arhivele Phisiologie Normale et Patologie. 1868. V. 1. P. 161-178.

3. Frykberg R., Mendeszoon E. Managementul diabetica Charcot Diabet picior // de cercetare metabolice si comentarii. 2000. V. 16 (Suppl. 1). P. S59-S65.

4. Mos Craciun II, Antsiferov MB, Galstyan R., A. Yu Tokmakova sindromul piciorului diabetic. M:. Centrul de Diabet Ministerul Federal al Sănătății din Federația Rusă, 1998.

5. Bradshaw T. W. Aetiopathogenesis din Charcot, voi. picior: o privire de ansamblu // Practic International Diabet. Ianuarie-februarie 1998. V. 15. № 1. P. 22-24.

6. Boulton A. J. M., Scarpello J. H. B., Ward J. D. Venoase oxigenare a piciorului din neuropatia diabetica: dovada arteriala șunturi venoase? // Diabetologia. 1982. V. 22. P. 6-8.

7. Băncile A. M., MsGlamry R. A. Neuroarthropathy (articulații Charcot) în diabetul zaharat // Journal of American Podiatrie Medical Association. 1989. V. 79. P. 110.

8. Stevens M., Edmonds M., Foster A., ​​Watkins P. neuropatia selective și răspunsurile vasculare conservate in diabetica Charcot piciorului // Diabetologia. 1992. V. 35. P. 148-154.

9. Petrova N., Foster A., ​​Bates M. și colab. Pot fi prevenite Charcot osteoartropatie? // Materialele reuniunii anuale a piciorului diabetic Grupul de studiu EASD (șapte-9 septembrie 2001). P. A25.

Punctele-cheie de diagnostic și tratament al unui PDA

* Încălcări ale fluxului principal de sange la nivelul membrelor inferioare și osteoartropatie diabetică - boli reciproc

PAC * În toate cazurile, edem unilateral al piciorului la pacienții diabetici ar trebui să fie excluse

* Numai în timp util și "agresiv" Tratamentul poate opri procesul de distrugere a scheletului piciorului

* Baza de tratament a unui PDA este o descărcare completă a membrelor

* Frecventă greșeală - amputare, osteoartropatie afectat adoptat pentru purulentă-distructive proces

* medicamente vasoactive Aplicarea agraveaza prognosticul PAC

* Pentru pacienții cu diabet zaharat osteoartropatie poartă pantofi ortopedici la comandă necesare

Articolul a fost publicat in revista Medicul curant