Diabetul si astm

conținut

• Clinica și diagnosticare
• Medicamente cu efect steroidosberegayuschim
• Terapia anti-astm in diabet
• Tratament

D. Sh Macharadze, MD

policlinica orașului pentru copii № 102, Moscova

Astmul bronșic (BA) a fost în mod tradițional considerată o boală cu o expresie puternică citokine Th2, în timp ce în diabetul zaharat insulino-dependent (Tip 1) și alte boli autoimune (artrita reumatoida, gluten enteropatie) are expresie Th1-celule. În acest sens, este logic să presupunem că două tipuri de boli, cum ar fi astmul si diabetul, nu ar trebui să dezvolte împreună datorită echilibrului existent între Th1 și Th2- fenotip răspunsului imun [1]. În timp ce încă nu a identificat jeton standardizat pentru identificarea exactă a subpopulații de celule T-helper, oamenii de știință încearcă în permanență să găsească și să identifice special răspuns imun Th1 sau Th2-tip în diferite boli. Recent, B. Rogala și colab. în analiza subseturi de celule T, cantitatea CD4 + GAL-3 + și CD8 + GAL-3 + celule nu a fost găsit Th1 și diferențele de răspuns Th2 dominant la diabetici si astm [2]. Intr-un alt studiu care a implicat 150 de copii cu Diabetul zaharat de tip 1 și 158 - cu astm, deoarece nu a existat nici o diferenta la copii și adolescenți polimorfismul genei IL-12R1 și IL-12R2 comparativ cu sănătoși [3]. In modelele experimentale - șoareci diabetici - L. Araujo și colab. mai întâi urmat de intranazala alergen provocare primi simptomele tipice de astm alergic (creșterea IL-4, IL-5, IL-13 și eotoksina produse în plămâni și conținutul de lavaj bronhoalveolar) [4]. Ca rezultat al experimentelor, sa demonstrat că celulele NKT dependente de CD1d ajutat la creșterea eozinofilie, t. E. diabet pot îmbunătăți răspunsul autoimune mediate de Th2.

Studiile epidemiologice privind posibila corelare intre AD si diabet, care participă la patogeneza T-helper 1 și tip 2, indică faptul că aceste boli dezvolta adesea împreună. .. Astfel, în conformitate cu J. Kero et al, analiza informații despre mai mult de 60 de mii de persoane născute în 1987, la prevalenta astmului la copii cu diabet zaharat a fost de 5%, în timp ce pentru alte boli autoimune - Artrita reumatoida - 10% [1 ]. Studiul N. Wright si J. Wales au primit de două ori mai multe: de la 226 de copii cu diabet zaharat de tip 1 12,6% (n = 27) au avut astm [5]. Astfel, prezența unei boli mediată de Th1 nu reduce riscul de astm. În cursul unui studiu epidemiologic mare, realizat în Danemarca, deoarece nu există nici o dovadă a existenței feedback-ului între prevalența diabetului zaharat juvenil si eczema atopica la copii. [6]

Pe de altă parte, o meta-analiză a 25 studii clinice randomizate a demonstrat o asociere inversa intre prevalenta diabetului zaharat de tip 1 si astm [7]. Sa sa constatat o corelație nici semnificativă statistic între diabetul zaharat de tip 1 și dermatita atopică (eczema atopică) la copii mai mici - intre rinita si diabet. În general, în opinia cercetătorilor, copii cu diabet zaharat de tip 1 au un risc mai mic de a dezvolta AD, cu toate că această relație nu a fost confirmată, în cazurile în care există alte boli atopice.

Inconsecvența datele de mai sus, se pare, poate fi explicată prin cercetare caracteristici statistice de prelucrare a rezultatelor.

Conform ipotezei „sănătate“, stimularea infecțiilor precoce promovează maturarea răspunsului imun și are un efect protector asupra dezvoltării diabetului zaharat, în viitor, ca [8, 9] și astm [10-12]. Studiile epidemiologice au confirmat, de asemenea, că mediul afectează dezvoltarea ca (diabet zaharat de tip 1), bolile autoimune și imune (AD) [13].

La pacienții cu astm au aratat o corelație inversă ridicată între natura conținutului în insulină din sânge și cortizol [14].

Care sunt opțiunile pentru schimbul de „coexistență“, boli aparent atat de diferite, cum ar fi astmul si diabetul? În primul rând este vorba despre cazurile în care pacientul suferă de astm si diabet zaharat de tip 1. După cum reiese din studiile bazate pe populație, riscul de astm la copii cu diabet zaharat de tip 1, este chiar mai mare decât la pacienții fără boli autoimune [1].

-Insulino-dependent diabet (de tip 2) afecteaza mai ales persoane în vârstă. Diabetul de tip 2 Se poate întâmpla, de asemenea, la copii, dar este rar diagnosticată în ele din cauza absenței sau prezența unui semne slab exprimate ale bolii. În general, între AD și diabet zaharat de tip 2 patogenic nici o comunicare, dar abordare modernă a prevenirii fiecăreia dintre aceste boli are multe în comun, în special la pacienții adulți [15].

O altă opțiune - iatrogene (steroid) diabetul cu debut la pacienți, utilizarea pe termen lung pentru tratamentul astmului glucocorticosteroizilor sistemice (GCS). O astfel combinate pentru boli care sunt considerate a fi rare. Este suficient să spunem că în documentul de consens internațional cu privire la astm - GINA - cu greu luate în considerare posibilitatea de a dezvolta diabet zaharat de steroizi, Spre deosebire de osteoporoza kortikosteroidindutsirovannogo cunoscută în mod obișnuit [16].

retinopatie impreuna cu o combinatie de astm si diabet la copii este observat, de asemenea, obezitatea, pierderea auzului la nivel neurosenzorial [17] - În cele din urmă, așa-numitul sindrom Alstrom - o autosomal rara boala recesiva.

Clinica și diagnosticare

Diagnosticul de diabet zaharat de tip 1 pune endocrinolog pe baza unor astfel de simptome clinice tipice ale bolii copilului ca poliurie și polidipsie (simptomele pot dispărea și reapărea periodic). În cazul în care diagnosticat la timp nu este setat, copilul începe să piardă în greutate. Greață, dureri abdominale și vărsături - simptome de cetoacidoză - poate duce la deshidratare severă. hiperglicemie (nivelul glicemiei a jeun peste 6,1 mmol / l sau 7,8 mmol / l la 2 ore după testul oral toleranță la glucoză) Confirmați diagnosticul Diabetul zaharat de tip 1. Criterii suplimentare: prezența anticorpilor specifici, a crescut nivelul hemoglobinei glicozilate, Istoricul familial diabet zaharat insulino-dependent - ajuta la clarificarea diagnosticului, dar absența lor nu exclude posibilitatea bolii (Comitetul de experți privind Diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat, 1997).

ca Diabet zaharat de tip 2 la copii și adolescenți apare de obicei in copilarie asimptomatice, este rareori diagnosticata.

Criteriile de diagnostic pentru AD: burdeness atopia familie (prezența BA, dermatita atopică, polinoza, rinită alergică) allergoanamnez pozitiv (specificate declanseaza, cum ar fi apariția simptomelor alergice la contactul cu animale, polen, etc ...). La sugari, cu fundal atopic (adesea asociate cu dermatita atopică), apar simptome de astm, de obicei, din cauza SARS. La toate grupele de vârstă se pot manifesta astm tuse nocturne, declansata de efort fizic, [16] modificarea temperaturii aerului, și așa mai departe. N .. Disponibilitatea BA confirmă allergotestirovanie (teste cutanate pozitive, serologie - creșterea IgE-anticorpi specifici și totale).

Pentru pacienții astmatici care suferă de diabet steroid, este caracterizat prin astm sever, din cauza la care acestea au utilizarea pe termen lung de corticosteroizi sistemici. În același timp, o astfel de abordare nu este justificată și contravine recomandărilor actuale pentru tratamentul astmului. Acesta a fost mult timp acceptată în terapia cu hormoni de inhalare de Vest, precum și numirea pacienților cu astm sever prednison exacerbare curs scurt, fără îndoială, contribuie la prevenirea sindromului Cushing iatrogen lui și alte complicații grave, inclusiv diabetul zaharat de steroizi.

Primirea corticosteroizi sistemici la doze mari sau cursuri prelungite de multe ori duce la obezitate, care la rândul său poate provoca un pacient o predispoziție de apnee de somn sau deteriorarea funcției musculare respiratorii [18]. Nu mai puțin periculoase, și obezitatea ca un factor de risc major pentru dezvoltarea diabetului zaharat de steroizi.

După cum se știe, majoritatea pacienților cu astm raspund bine la tratamentul cu formă inhalatorie de corticosteroizi, care ajută la stabilirea controlului asupra cursului bolii [16, 19, 20]. Cu toate acestea, ~ 1-5% din populația generală a pacienților cu astm, in plus fata de doze mari de corticosteroizi inhalatori, este nevoie periodic steroizi pe cale orală [16, 20]. Mai mult, în unele dintre acești pacienți nu se poate realiza efectul bronhodilatator dorit și ameliorarea clinică chiar ca răspuns la primirea corticosteroizi sistemici. Astfel de pacienți este considerat a fi steroidorezistentnymi. Termenul „steroidorezistentnoy astm“ a fost dat Charmichael J. chiar și în 1981 g:. „Steroidorezistentnaya astmul - este astmul, in care volumul expirator fortat in 1 secunda (FEV1) nu crește cu mai mult de 15%, ca răspuns la inhalare b-1 agonist după pacienți -2 săptămâni tratați cu prednison 40mg / zi „[21]. Pacienții cu o creștere mare a FEV1, respectiv, sunt considerate steroidochuvstvitelnymi.

În cazul în care termenul „steroidorezistentnaya astm“ (schimbare in FEV1<15% и шкалы симптомов после курса перорального преднизолона) вполне понятен, то в определении стероидозависимой астмы ясности нет, а значит, нет и четкой характеристики таких больных. По-видимому, таковыми следует считать астматиков, длительно и/или почти постоянно принимающих ГКС в высоких дозах в ингаляционной форме, а также перорально.

Înainte de a stabili dacă ar trebui să fie luate în considerare steroidorezistentnoy BA:

afla daca pacientul are astm (pentru a examina functiei pulmonare, a defini un indice Tiffno);

determina coeficientul de Bronhodilatarea după inhalarea de 200 micrograme de salbutamol;

test de provocare bronsica pentru a evalua metacolina sau histamina;

evaluează inhalante corectitudinea inhalare, conformitatea (alți factori);

bronhoscopie pentru a evalua datele (caracterul prolaps corzilor vocale, nivelul de eozinofile în lavajul bronhoalveolar fluid biopsie date citologie pentru specificarea grosimii membranei bazale și excluderea tumorilor endobronhiale);

să evalueze eficiența tratamentului de 2 săptămâni cu prednisolon cu măsurarea repetată a funcției respiratorii, hipersensibilitate bronșică și conformitate;

exclude alte boli (studiu de somn pentru a identifica frecvența de apnee și hipopnee index, monitorizarea pH de 24 de ore, testul hiperventilație, testarea psihologică și așa mai departe. d. [18, 22-25].

Astfel, criteriul principal pentru diagnosticul steroidorezistentnoy astm - este incapacitatea pacientului de a răspunde la curs 7-14 zile prednisolonului oral la o doză de creștere de 40 mg în FEV1 de mai mult de 15% (sau 200 ml) de la valorile inițiale. 2 săptămâni de la primirea prednisolon curs săptămână preferabilă [21], cu toate acestea, la unii pacienți să mențină un FEV1 scăzut (<50-70%) даже после приема ГКC по такой схеме. Пациенты, не чувствительные к 40 мг преднизолона, вероятно, могут отвечать на более высокие дозы. Такое предположение не вызывает оптимизма, поскольку уже не раз было доказано, что с повышением дозы ГКС при тяжелом обострении БА не удается достичь большего терапевтического эффекта [18].

Pentru a evalua eficacitatea terapeutică a corticosteroizilor sistemici indicelui de răspuns Bronhodilatarea se determină folosind următoarea formulă: [FEV1 după tratament - FEV1 înainte de tratament x 100%]: FEV1 înainte de începerea tratamentului.

Steroidorezistentnoy toți pacienții cu astm ar trebui sa efectueze studii generale, recomandate în astmul sever (evaluarea corectă a severității bolii, farmprob date radiologice și alergii, diagnosticul și tratamentul patologiilor legate, excluderea diagnostice alternative, și așa mai departe. D.).

Analizând tabloul clinic al pacienților steroidorezistentnoy BA, autori străini, practic, nu indică faptul că acestea au un sindrom tipic de Cushing sau diabet zaharat de steroizi [23-25]. Pentru pacienții steroidorezistentnoy astm este caracterizata de o boala severa cu exacerbari frecvente si spitalizari (inclusiv cele in unitati de terapie intensiva), o scădere accentuată a calității vieții [23-25]. Din cauza episoade repetate de obstrucție bronșică severă, de multe ori in curs de dezvoltare pe timp de noapte, medicii sunt obligați să prescrie corticosteroizi sistemici astfel de pacienti, chiar si la continuarea tratamentului cu corticosteroizi inhalatori la doze mari. Practic, aceasta este caracteristica a bolii pentru femeile în vârstă de 18-30 de ani [18].

Medicamente cu efect steroidosberegayuschim

Wambolt și colab. Ei nu au evidențiat particularități în cursul clinic al astmului steroidorezistentnoy după observarea prelungită de 34 de copii, dar cercetatorii au descoperit ca lipsa de pacienti cu sensibilitate la corticosteroizi a fost asociat cu exacerbarea formele cele mai severe de astm [25]. Potrivit altor autori [23], când este văzută de peste un an la 11 pacienți cu proba astm steroidorezistentnoy cu inhalarea de b2-agonist după ingestia de 40 mg de prednisolon variat în timp, t. E. Steroidorezistentnye steroidochuvstvitelnymi sa îmbolnăvit și vice-versa.

Cu toate că acest fenomen este rara in randul pacientilor cu astm, acest grup de pacienți este o problemă medicală și socială grave legate, pentru că, de exemplu, Occidentul cheltuit pentru tratamentul lor mai mult de 50% din costul total al tratamentului astmului [20]. Dacă luăm în considerare faptul că kortikosteroidorezistentnost este tipic pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă și boala inflamatorie intestinală, devine o importanță socială și financiară clară a tratamentului acestor pacienți, în general, pentru sănătatea țării.

Terapia anti-astm in diabet

Efectul pe care mijloacele de bază de tratament al astmului - &beta - agoniști și corticosteroizi sistemici - au asupra nivelului de glucoză din sânge, este bine cunoscut: aceste medicamente au capacitatea de a creste nivelul de glucoza din sange [26-28]. Glucocorticoizii crește conținutul de glicogen în ficat și de a promova sinteza glucozei în acestea (gluconeogeneza). Sa constatat că salbutamol nebulizare îmbunătățește semnificativ nivelurile de glucoza din sânge și chiar probabilitatea de a dezvolta cetoacidoza la pacienții cu diabet zaharat [27, 28]. Celalalt b-agonist - Terbutalina - afectează nivelul de glucagon în condiții experimentale confirmat adulților se efectul său protector în apariția hipoglicemiei nocturne [29, 30].

N. Wright și J. Țara Galilor a studiat efectul de medicamente anti-astm pe hipoglicemie și capacitatea de a controlul glicemic la copiii cu diabet zaharat de tip 1 [5]. Potrivit autorilor, 12% dintre copiii cu diabet zaharat de tip 1 au fost tratate în același timp, de asemenea, de la astm: au luat &beta - agonist cu cel puțin 1 dată pe săptămână, și 11 pacienți din 27 - si corticosteroizi inhalatori chiar. La sfârșitul anului 3 luni frecventa hipoglicemie observare a fost cu 20% mai mică într-un grup de copii care au primit medicamente antiastmatice (52% vs. 72% la cei care au suferit doar diabet, p < 0,05). Кроме того, у астматиков с диабетом лучше удавалось контролировать уровень сахара в крови (HbA1c 8,8%) по сравнению с маленькими пациентами, страдающими только диабетом (HbA1c 9,3%). Au fost observate diferențe în frecvența episoadelor nocturne, inclusiv hipoglicemie severa intre grupuri de pacienți. În grupul de copii tratați cu corticosteroizi inhalatori, a existat o tendință la o creștere a incidenței hipoglicemiei, comparativ cu cei care nu au luat steroizi. Mai mult decât atât, cele mai multe ori pacientii folosesc &beta - agoniști, cu atât mai puțin au înregistrat episoade de hipoglicemie.

Cercetătorii nu pot da un răspuns precis la întrebarea, dacă procesul patologic observate in boala Alzheimer, hipoglicemie, sau intr-o posibila legatura intre astm si diabet zaharat joaca un rol de alți factori (de exemplu, o schimbare de conformitate, nivelul de activitate fizică, impactul pe care părinții într-o astfel copii, și așa mai departe. n.).

In general, hiperglicemia este considerată o complicație rară a terapiei SCS. Nu este încă clar la ce doză și durata utilizării de corticosteroizi la pacientii cu diabet zaharat pot dezvolta un steroid. De asemenea, nu a clarificat mecanismele moleculare ale rezistenței la corticosteroizi, inclusiv la pacienții cu astm [20, 31].

tratament

In primul rand, pacientii cu astm si diabet zaharat, trebuie respectate de experți - un endocrinolog si pulmonologist, alergolog.

Prezența a două astfel de boli cronice grave, cum ar fi astmul și diabetul, necesită o selecție atentă de tratamente și acțiuni pentru a preveni complicațiile fiecăreia dintre aceste patologii.

In SUA, 7 din cele 10 de decese asociate cu boli cum ar fi diabetul zaharat, astm, obezitate [15]. Unul dintre principalele motive este subestimarea factorilor de risc pentru dezvoltarea unor date boli grave. Acești factori, în special dieta, necorespunzătoare, limita activitatea fizică și fumatul. Primele două dintre acestea duc adesea la dezvoltarea diabetului zaharat, întrucât tutunul este unul dintre principalele motive care contribuie la apariția astmului. În plus, fumatul cauzează o tulburare a circulației sângelui și promovează dezvoltarea de boli cardiace coronariene la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Cercetările moderne confirmă o legătură directă între fumat și nu doar o agravare, dar, de asemenea, apariția astmului. Fumatul promovează, de asemenea, complicații diabetsvyazannyh, cum ar fi neuropatia și nefropatia.

Medicii americani îndeamnă toți medicii să promoveze în mod activ stil de viață sănătos (activitatea fizică, corecție de nutriție, non-fumat, și așa mai departe. N.) [15]. O astfel de abordare ar reduce semnificativ incidenta de astm, diabet si obezitate. Pentru a face acest lucru, pentru a îmbunătăți de îngrijire a sănătății, de calitate lecheniya- desfășoară învățarea activă în rândul celor cu un risc de a dezvolta un anumit zabolevaniya- la nivel de stat pentru a sprijini programul de reducere a factorilor care contribuie la apariția lor. În ceea ce privește prevenirea diabetului steroizi la pacienții cu astm bronșic tratați cu corticosteroizi sistemici, în această privință, decizia ar trebui să fie clar: în timp ce o verificare exactă a diagnosticului de astm la acești pacienți cât mai repede posibil, ar trebui să fie transferat la corticosteroizi inhalatori în asociere cu alte medicamente anti-astmatice moderne [(Tabel.) 16, 18]. Această abordare este cel mai blând și în condiții de siguranță, cu toate că nu elimina complet nevoia de corticosteroizi sistemici.

Ar trebui să fie posibil să se respecte cu strictețe orientările actuale pentru numirea corticosteroizi sistemici la pacienții cu BA.

Numirea glucocorticosteroizi per os arătat:

Pacienții cu simptome de exacerbări frecvente și necontrolabile de astm;

pacienții cu astm intermitent nu este controlat luați doze mari de corticosteroizi inhalatori;

pacienții care primesc deja corticosteroizi pele anterior pentru a mentine controlul exacerbării astmului sau tratamentul grele, o doză mai mare de hormon [18].

Este extrem de important să se respecte regula de bază: pacienți cu astm prednisolon scurt curs trebuie administrat la rata de 1-2 mg / kg / zi, timp de cel mult 10 zile, cu o reducere treptată a dozei de fond glucocorticoizilor inhalatori [32]. prednison în doze mici, frecvent utilizate în cazurile de astm acut, nu are efecte secundare semnificative clinic asupra creșterii osoase, hipofizo-adrenal axa pacientului [33]. În același timp, nici un corticosteroizi inhalatori sau sistemice nu împiedică apariția unor schimbări structurale în căile respiratorii de astm de orice severitate.

utilizarea total inacceptabil în tratamentul pacienților cu steroizi astm depozitat (dexametazona, kenalog, polkortolon), deoarece acestea provoacă suprimarea severă a funcției suprarenaliene și imposibilitatea numirii de tiparul alternativ. Aceste medicamente sunt cele mai frecvente cauze de diabet steroizi.

efect neconcludent steroidosberegayuschy în Cromone (INTA, tayled) și ketotifen (Zaditen).

Cele mai sigure corticosteroizi inhalatori pentru copii, femei gravide si adulti cu astm a fost mult timp recunoscut budesonidă [34].

Pulbere uscată Pulmicort-Turbuhaler prescris pentru copiii cu astm la varsta de 6 ani, iar suspensia Pulmicort-nebuloasă - pacienți vârsta de 1 an. Utilizarea pe termen lung a medicamentului (peste 52 de săptămâni), în tratamentul adulților și copiilor cu fluxul de astm gravitate severa si persistenta nu a provocat supresia axei hipofizo suprarenal și promovat eliminarea completă a corticosteroizilor sistemici la 91% dintre acești pacienți [35].

J. Price și colab. steroidosberegayuschy confirmat efectul altui nebulizator GCS - propionat de fluticazona in tratamentul 31 de copii (vârsta medie - 8 ani) cu astm stabil au fost împărțiți în două grupe: pacienți din primul grup au primit fluticasone nebula (0,5 mg / 2 ml, de 2 ori pe zi ), celălalt - prednisolon - 1 ori (2 mg / kg / zi timp de 4 zile [un maximum de 40 mg], și apoi 1 mg / kg / zi 3 zile [maximum 20 mg]) [36]. Nebuloasa fluticazonă suprima axa-hipofizo suprarenal este semnificativ mai mică decât prednisolon tabletata.

In ultimii ani, sugerează un efect protector al razelor UV în apariția bolilor mediate de Th1, incluzând Diabetul zaharat de tip 1 [37]. Poate că, aici joacă rolul de sinteza vitaminei D în piele. Este cunoscut faptul că mai mult de 90% din nivelul plasmatic al vitaminei D este produsa in om, prin endogenă pielii din cauza expunerii la razele UV [38]. ipotezele exprimate cu privire la relația dintre scăderea incidenței diabetului zaharat de tip 1, si aportul de vitamina D la copii mai mici de 1 an [39, 40].

Medicina moderna a justificat necesitatea de numire a vitaminei D, la toți pacienții cu astm bronșic, tratați cu corticosteroizi sistemice și au în legătură cu riscul crescut de osteoporoză GCS-indusă [16].

În ultimii ani, au existat rapoarte de noi grupuri de medicamente (inhibitori ai activității factorului nuclear - NF-kappa B, activatori PPA&gamma - receptori, etc.) care pot afecta complexe reacții imunopatologice în curs de dezvoltare in astm, diabet si alte boli [40, 41] ...

Astfel, pacienții care suferă de Alzheimer și de diabet, este necesară atât prevenirea complicațiilor pot fi efectuate anterior terapiei de corecție în timp util, de preferință, cu recepția maximă cu excepția nevoie de corticosteroizi sistemici. Pentru a realiza un control asupra astmului și a diabetului zaharat cea mai mare importanță trebuie acordată unor factori cum ar fi dieta pacientului, excepție lipsa de activitate fizică, lupta împotriva obezității și a fumatului.

Persoanele care suferă de astm și diabet, trebuie să desemneze prompt tratamentul optim antiastmatice folosind preparatele moderne pot fi folosite ca permițând doze mai mici de corticosteroizi.

Articolul a fost publicat în revista "participarea la medic"