Planificarea sarcinii la femeile cu diabet zaharat

conținut

• Ny arbat
• Demidova i. yu, md, profesor
• Oras spitalul clinic №1-le. ni pirogov, hfc medical university, moscova
• Planul de tratament și să se pregătească pentru sarcina
• Pregătire
• Examenul medical
• Preparare pregravid
• Studiile efectuate în timpul sarcinii și periodicitatea acestora
• De formare rezultate pregravid
• Dinamica nivel hba1

NY Arbat

Demidova I. Yu, MD, profesor

Oras Spitalul Clinic №1-le. NI Pirogov, HFC Medical University, Moscova

Diabetul zaharat (DM) - o boala caracterizata prin deficit de insulina in organism: absolut, atunci când pancreasul nu produce hormonul (sau generează într-o cantitate mică) sau relativă atunci când țesuturile corpului nu sunt sensibile la insulină.

Potrivit cercetatorilor americani, aproximativ 4% din toate sarcinile din SUA sunt tulburări complicate ale metabolismului glucidic (aproximativ 135 de mii. Graviditatea pe an). În 12% dintre femeile diagnosticate cu diabet inainte de sarcina, si 88% din boala apare direct pe fondul sarcinii. Astfel, toate tulburari metabolice la femeile gravide sunt împărțite în două grupe principale: diabet predgestatsionny (PGSD) - diabet de tip 1, diabet de tip 2 si alte tipuri de diabet, detectate înainte de sarcină, și în mod direct gestațional diabetul zaharat (GDM), identificate în sarcinii.

PGSD - una dintre cele mai periculoase boli extragenitale în care un risc ridicat pentru sănătatea și viața mamei și a fătului. Pe parcursul a numeroase studii clinice și experimentale nu au reușit să demonstreze că hiperglicemia și legate de tulburări metabolice afectează dezvoltarea complicațiilor perinatale, cum ar fi avortul spontan (SA), prematuritate, hipoxie și moarte fetală, hipoglicemia neonatală, sindromul de detresă respiratorie și congenitală malformații (CDF) la copii, este adesea incompatibilă cu viața. Mamele cu polihidraminos mai frecvente PGSD, infecții ale tractului urinar, preeclampsie, dezvoltarea și progresia complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat în timpul sarcinii. Având în vedere motivele de mai sus, precum și rezultatele slabe ale sarcinii în 30-50% din cazuri, până la 80 de-e. ultimul secol, medicii a cerut femeilor pentru a evita sarcina PGSD. În cazul sarcinii pentru a îmbunătăți metabolismul in mama si a reduce riscul de complicații perinatale la făt femei a petrecut aproape toata perioada sarcinii într-un spital, sub supravegherea constantă a unei echipe specializate.

Abordarea actuală a problemei sarcinii cu diabet zaharat sa schimbat dramatic. Apariția „școli de pacienți cu diabet zaharat,“ noi tehnologii în producția de insulină umană extrem de inginerie genetica si calitatea mijloacelor de autocontrol (glucometre: entrast, elite, Esprit, glyukoker, mikrolet, super-glyukokard 2, Accu-Chek, pg-02-satelit, smartsken, o atingere de bază, plus akkutrend GC) a permis formarea pacienților cu diabet zaharat de a gestiona boala lor, și anume terapia cu insulină în timp util pentru a corecta în mod flexibil, în funcție de rezultatele de auto-control și pentru a obține o compensație stabilă a diabetului zaharat.

Sa dovedit că optimizarea controlului glicemic, detectarea și stabilizarea a complicațiilor tardive ale diabetului zaharat si a bolilor legate de mult timp inainte de conceptie reduce semnificativ incidenta PPS, SA, boala perinatală, complicatii ale sarcinii, și pentru a preveni progresia complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat in aceasta perioada. În acest sens, necesitatea de a menține aproape de a ratei metabolice normale nu mai este pusă la îndoială. În 1992, divizia europeana a Federatiei Internationale de Diabet recomandat de a efectua de formare obligatorii pregravid toate femeile cu PGSD.

este un astfel de lucru ca o „planificare familială“ Într-o societate civilizată, este destul de obișnuit. În Rusia, doar în ultimii ani, femeile, și nu toate, a început în avans pentru a avea grijă de sănătatea lor și a urmașilor să solicite asistență medicală de specialitate inainte de sarcina. Pacienții cu PGSD, din păcate, nu fac excepție. În acest sens, cea mai importantă sarcină a endocrinologi si obstetricieni este identificarea și orientarea femeilor de vârstă reproductivă cu PGSD privind formarea pregravid.

Femeile cu PGSD că în viitorul apropiat nu este de planificare o sarcina ar trebui să fie avertizat în mod explicit cu privire la toate complicațiile posibile legate de decompensare sarcinii metabolismului glucidic. Fiecare dintre acestea ar trebui să fie discutate și alege în mod individual o metodă sigură de contracepție modernă pentru perioada necesară pentru obținerea compensației DM. Acesta ar trebui să sublinieze atenția pacientului asupra faptului că contracepția poate anula numai pe fondul de compensare stabilă a diabetului zaharat, care pot fi evaluate numai la nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c). În prezent, HbA1c este singurul criteriu obiectiv de compensare a metabolismului carbohidraților în ultimele 6-8 săptămâni, înainte de definiția sa. Conform recomandărilor recente ale American Diabetes Association, HbA1c medie direct inainte de sarcina nu trebuie să depășească 5,8%. Toate femeile ar trebui să fie informat cu privire la centre specializate „Sarcina și diabetul zaharat“, existente pe teritoriul în care trăiesc, au adresa si telefonul centrele.

În ceea ce privește femeile cu PGSD care sunt de planificare o sarcina in viitorul apropiat, acestea ar trebui să se concentreze pe educație specială și examinare medicală cuprinzătoare.

Planul de tratament și să se pregătească pentru sarcina

pregătire

Ar trebui să fie discutate cu pacientul și obiectivele sale partenere glicemic în timpul sarcinii, rolul de auto-monitorizare și regulat de studiu al HbA1c, riscul pentru mamă și copil. Ar trebui să fie încurajați să meargă la școală, „Sarcina și diabet“, chiar și în cazul în care o femeie a studiat recent, la Scoala de pacienti cu diabet zaharat. In timpul sarcinii corpul unei femei este în continuă schimbare, care necesită cunoștințe specifice necesare pentru a răspunde în mod flexibil la toate manifestările bolii, ca factor de risc major pentru complicatii ale sarcinii nu este durata de diabet zaharat, precum și calitatea sa de compensare de la concepție până la naștere. Asistenta directa in mentinerea diabet zaharat de compensare stabilă poate avea un soț, astfel încât să încurajeze învățarea colaborativă.

În plus față de formarea teoretică necesară pentru a verifica tehnica de auto-control al pacientului pentru calibrarea contorului (entrast, elite, Esprit, glyukoker, mikrolet, super-glyukokard 2, Accu-Chek, pg-02-satelit, smartsken, One Touch BASIC plus akkutrend GC), pentru a evalua, cât de bine pacientul a însușit algoritm de insulină, kit de testare si insulina tehnica. De asemenea, asigurați-vă că pentru a ne spune despre metodele moderne de administrare a insulinei: stilou (-pen nou, B-D stilou, Huma-Pen), injectoare de insulină (Innova cu built-in memorie) pompe de insulină, (Medtronic). Cu partenerii ar trebui să discute și pun la îndoială planul moral și etic, în cazul în care joacă un rol în tratamentul diabetului zaharat și gestionarea sarcinii, precum și afectează aspectul financiar al problemei. măsurarea repetată zilnică a glucozei din sânge (benzi de testare - smartsken Juan touch, akkutrend - discuri de test de glucoza Glucoza Esprit glyukoker, Betachek, glyukostiks, diaglyuk, diastiks, glyukofan, uriglyuk) acetonuria (ketostiks, ketofan, uriket) deținerea suplimentară sondaj de femei gravide cu diabet zaharat necesita anumite costuri materiale, care trebuie să fie, de asemenea, luate în considerare atunci când se planifică o sarcină.

examenul medical

Complex examen ginecologic: ecografie pelviană, tampoane pentru infecții, boli cu transmitere sexuala, Pap kletki atipice, dacă examinarea și tratamentul partenerului necesar.

Cuprinzătoare de examinare medicală generală: clinice și biochimice teste de sânge, analiza urinei, sânge pe SIDA, RW, HBS-Ag și HCV-Ag.

Consilierea genetică, în cazul în care un istoric de malformații congenitale și / sau soțul este de tip bolnav de diabet 1.

examen oftalmologic complet: examinarea fundului de ochi cu o extensie obligatorie a elevului, dacă este necesar - efectuarea fotocoagularea cu laser (LFC) a retinei. Riscul progresiei retinopatiei diabetice (DR) în timpul sarcinii este redusă în compensare diabet zaharat și comportamentul terapie fizică înainte de concepție. Prezența DR nu este o contraindicație pentru sarcina.

Complex de examinare nefrologice: microalbuminurie de zi cu zi din analiza urinei (MAU) probă Reberga la analiza urinei nechyporenko, dacă este necesar - urocultura pentru sterilitate și sensibilitate la antibiotice. Femeile cu insuficiență renală (creatinină plasmatică &3 mg% Ge sau clearance-ul creatininei &50 ml le- / min, proteinurie mai mare de 2 g / d) sarcina contraindicată și posibila numai pe fondul stabilizării după transplant renal. Pacienții cu o formă mai ușoară de nefropatie diabetica (DN), funcția renală în timpul sarcinii se poate agrava până la 8,30%, dar gradul de NAM nu este schimbat, astfel încât mikroalbuminuricheskaya sau albuminuricheskaya etapa NAM nu este o contraindicație pentru sarcina, dar crește riscul de preeclampsie ea a doua jumătate. De asemenea, chiar înainte de concepție ar trebui să identifice și să trateze Bacteriuria, care pot fi de multe ori femeile asimptomatice cu PGSD și pot cauza infecții ale tractului urinar in timpul sarcinii.

Examenul neurologic complex. Prezența neuropatie autonomă, care apare ca gastropareza, golirea incompletă a vezicii urinare, hipotensiune ortostatică, hipoglicemie inexplicabile poate complica semnificativ tratamentul diabetului zaharat in timpul sarcinii. În prezent, o contraindicație absolută a sarcinii este gastroenteropatie dificil: gastropareza, diaree.

Evaluarea cuprinzatoare cardiace în durata diabetului zaharat > 10 ani, pe măsură ce crește riscul de deces matern in timpul sarcinii pentru boli ale arterelor coronare. Acestea includ electrocardiograma (cardio, Schiemer ECG, ECG Fukuda "Axion"), ecocardiografie, efectuarea de teste de sarcină (testul de bandă de alergare, biciclete exercițiu).

Asigurați-vă că toate femeile ar trebui să verifice tensiunea arterială ca hipertensiune arterială (AH) poate însoți diabet zaharat sau este o complicație. La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 dezvolta hipertensiune arteriala datorita NAM, care se manifestă microalbuminuria sau albuminuriei. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au adesea asociate bolii cum ar fi hipertensiunea arterială. Prin urmare, hipertensiune arterială este o problemă majoră pentru femeile cu PGSD, în special pentru cei cu microalbuminurie a fost înregistrată înainte de sarcină. Monitorizarea continuă și controlul hipertensiunii arteriale inainte de sarcina reduce riscul de progresie a DN, DR, tulburări ale arterelor cerebrale și coronare. O atenție deosebită este acordată selectarea terapiei hipotensivă adecvate ca și cele mai comune medicamente pentru diabet - (. Enap, tritatse, enalapril, Prestarium, renitek et al) angiotensina-enzimei de conversie - in timpul sarcinii nu se aplică. &beta - blocante (atenolol, propranolol, obzidan, lokren, etc.) și diuretice (furosemid, hidroclorotiazidă, triampur, diakarb) desemnate numai sub supraveghere medicală, în cazul în care beneficiile utilizării acestora depășesc riscurile dezvoltării fetale.

Examinarea funcției tiroidiene: anticorpi la nivel de stimulare tiroidiana (TSH), fără T4 și tiroidiene peroxidaza (anticorpi la TPO) la toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (altele - indicații). boli tiroidiene autoimuna destul de des să însoțească diabet zaharat de tip 1 și de ei înșiși pot provoca complicatii pentru mama si fat.

Tratamentul infecțiilor urogenitale, realizarea de stabilizare a complicatiilor diabetului zaharat (DN, DR, polineuropatie periferică și autonom, hipertensiune) și alte boli extragenitale, nu o contraindicație absolută a sarcinii.

Astfel, posibilitatea de a sarcinii la femeile cu PGSD a decis, în fiecare caz în parte, luând în considerare rezultatele studiului, și după întâlnirea cu pacientul și familia ei. Femeie cu PGSD, planificare o sarcina ar trebui să primească lucrătorii medicali în timp util și competente recomandarea informat cu privire la cursul probabil al sarcinii în legătură cu acest caz particular, mai ales în cazul în care există complicații vasculare ale diabetului zaharat marcate. retinopatie proliferativă în prezent nu este o contraindicație pentru sarcina, cu toate acestea, riscul potențial de tracțiune dezlipire de retină în prezența acestei complicații este cu siguranță acolo. Sarcina in sine nu provoaca progresia DN, dar îmbunătățirea tranzitorie a proteinurie și o reducere a clearance-ului creatininei in timpul sarcinii afecteaza cresterea mortalitatii perinatale.

Rezultatele ischemica bolilor de inima la o creștere a mortalității materne, și pierderea vederii, sau nevoia de dializa continuă complica în mod semnificativ îngrijirea postpartum de nou-născut și mama însăși. Astfel, trebuie luată în considerare posibilitatea de a sarcinii la femeile cu PGSD prezența complicațiilor vasculare severe, numai după o examinare atentă și luarea în considerare a tuturor limitărilor medicale și psihosociale.

preparare pregravid

Înainte de sarcină în timpul examinării și tratamentul complicațiilor diabetului ar trebui să realizeze o compensație (Tabel. 1). Acest lucru este posibil, pe fundalul terapiei hipoglicemiante intensificat (terapia dieta, gradat exercitarea, autocontrolul glicemiei - cel puțin 7-8 ori pe zi) pentru modul multi-injecție, insulină umană recombinantă (NovoRapid, novoMiks 30, Humulin, insulină umană, Insuman Rapid, Monotard, pensulin Actrapid).

Criteriile de compensare a diabetului zaharat pentru femeile gravide și femeile de planificare sarcinii

Femeile cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu medicamente antidiabetice orale (Glucophage pentru metformin, siofor, NovoNorm) sunt convertite la insulină prin insulină umană recombinantă pentru a anula contracepția.

După compensare diabet zaharat de formare, examinare și obiective, stabilizarea complicatiilor sale tardive vasculare și tratamentul bolilor oportuniste poate anula contracepție. Pentru a reduce riscul de malformații ale sistemului nervos al fatului tuturor femeilor le sunt atribuite 0,4 mg / zi, și iodură de potasiu acid folic (iodura 100 jodomarin 200- 100, 200- yodostin) 200 mcg / zi in absenta contraindicatiilor.

Dacă în termen de un an nu a avut loc sarcinii, este necesară o examinare suplimentară a cuplului pe programul „infertilitate.“

Protocolul însărcinată cu observația PGSD este prezentată în tabelul 2.

Studiile efectuate în timpul sarcinii și periodicitatea acestora

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

metoda de frecvență

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Consultarea endokrinologaKazhdye 2 săptămâni, începând din săptămâna 29 de sarcină - săptămânal

Consultare obstetrician-ginekologaKazhdye 2 săptămâni, începând din săptămâna 29 de sarcină - săptămânal

Analiza clinică kroviKazhdye 2 săptămâni

Analiza biochimică kroviKazhdy trimestru, atunci când albuminuricheskoy NAM - la fiecare 4 săptămâni

Analiza mochiKazhdye Per total 2 săptămâni

MikroalbuminuriyaKazhdy trimestru

HbA1cKazhdye 4-6 saptamani (tinta - 20% mai mică decât limita superioară a valorilor normale)

FruktozaminIskhodno și 2 săptămâni după schimbarea circuitului de insulină la un nivel nesatisfăcător

HbA1c

OftalmoskopiyaKazhdy trimestru după naștere (dacă este necesar, mai frecvent oftalmolog de observare si efectuarea de coagulare cu laser pe retină indicații avansate)

Alfa fetoprotein16-17 mii săptămâni de sarcină, momentul cel mai informativ pentru femeile gravide cu PGSD- in timpul sarcinii tarziu poate fi rezultate fals negative ale unui studiu

ultrasunete:

Prima vizitUstanovlenie sarcina, locația sa

16-20-I nedVyyavlenie malformații mari

22-24-I nedEhoKG fat

28 nedKazhdye 2 săptămâni - dinamica de dezvoltare a fătului, Doppler, evaluarea complexă fetoplacentare

KardiotokografiyaS 32 săptămâni - în fiecare săptămână (mai mult, dacă este necesar)

Analiza urinei prin Nechiporenko, cultura urina bacteriologic, alte teste în cazul în care este indicat

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

de formare Rezultate pregravid

Pentru a evalua eficacitatea programelor de formare pregravid toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 observate în centrul „Diabet si sarcina“, în spital № 1 le. NI Pirogov la Moscova pentru perioada 1998-2002., Au fost împărțite în următoarele grupe.

Grupa A - 24 de pacienți cu vârste cuprinse între 21 și 35 de ani (25,7 ± 3,5), contactați Centrul de formare inainte de sarcina si pregravid trecut.

Grupa B - 246 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 17 și 41 ani (25,0 ± 4,9), se aplică Centrului despre sarcina.

Principala diferență semnificativă a fost faptul că pacienții din grupul A mai des antrenat în „Școala de diabet“, inclusiv in „scoala de sarcina de planificare cu diabet zaharat de tip 1.“ O altă diferență semnificativă între grupurile de tratament a fost de compensare diabet zaharat stabil in Grupa A, atât înainte de concepție și în timpul sarcinii.

Dinamica nivel HbA1

După cum se poate observa din tabel, au fost observate diferențe semnificative ale nivelului de HbA1c între Trimestrele de sarcină în grupa A, ceea ce indică o compensare diabet zaharat stabil in acest grup pe tot parcursul sarcinii.

La momentul analizei statistice a grupei A a sarcinii a dus la 24 (100%), în timp ce în grupa B, în 237 (96,3%) pacienți. În grupa A, toate sarcini a dus la nou-născuți vii. Nu a existat un singur caz de CA, în curs de dezvoltare a sarcinii și malformații congenitale ale fătului. În grupa B, în 55 de cazuri (22,4% [&chi-2 = 5,43]) sarcina a fost întreruptă: în 48 de femei din motive medicale (inclusiv 7 cazuri asupra sarcinii în curs de dezvoltare și 5 - în legătură cu malformații congenitale fetale identificate incompatibile cu viata). La 7 femei au avut loc CA la diferite etape ale sarcinii.

Progresia a complicațiilor tardive ale diabetului zaharat în grupul A a fost evitată datorită diagnosticului în timp util și tratament. Deci, în 3 femei peste retinopatia proliferativă a fost realizată direct pe scena retinei LFK de planificare a sarcinii. progresia DR în timpul sarcinii, în grupa B a fost observată la 24 (9,8%) femei, care au necesitat urgentă de terapie exercițiu. Progresia DR a fost motivul pentru întreruperea sarcinii în grupa B în 14,7% din cazuri (5 din 55).

Apariția hipertensiunii (sau progresie) in timpul sarcinii a fost observată în ambele grupuri. Se poate concluziona că un diagnostic în timp util și tratamentul hipertensiunii arteriale, precum si prevenirea progresiei DR în grupa A, în conformitate cu protocolul pentru femeile gravide cu diabet zaharat au contribuit la stabilizarea acestor complicații și de a prelungi sarcina.

In grupul A hydramnion observat în 20,8% din cazuri (5 din 24) - deci, această cifră a fost semnificativ mai mică decât în ​​grupul B, unde hydramnion a apărut la 55,7% dintre femeile gravide (102 din 184) [&chi-2 = 8,84].

infecții ale tractului urinar în grupa A au fost gasite in 8% dintre femei (2 din 24), iar în lotul B - 15,4% (38 din 246) [&chi-2 = 3,56].

Pierderea perinatal din grupa B a fost dupa cum urmeaza: moartea fatului in 6 (3,3%) cazuri, moartea fetală intrapartum - 4 (2,2%) și moartea postnatale la nou-născuți 7 (4,1%) cazuri.

Toate CDF identificat (malformații congenitale) au apărut doar în grupa B și 5 dintre ei erau incompatibile cu viața. Acestea includ 3 boli cardiace congenitale, hipospadias și hidronefroză a rinichiului drept fătului (HbA1c în trimestrul I - 8,9%).

În legătură cu diferitele manifestări ale fetopathy diabetice (imaturitate, sindromul de detresă respiratorie, tulburări neurologice, și așa mai departe. D.), Follow-up de ingrijire in spitale au nevoie de specialitate pediatrie neonatală 12,5% (3 din 24), în grupa A și 43,7% dintre copii ( 73 din 167), în grupul B [&chi-2 = 3,65].

Din rezultatele cercetării prezentate mai sus, putem trage următoarele concluzii.

Atunci când diabet zaharat de compensare și de stabilizare a complicațiilor tardive sale în etapa de planificare a sarcinii, pe măsură și în timpul travaliului a redus semnificativ mortalitatea perinatală, incidența malformațiilor congenitale, CA, în curs de dezvoltare a sarcinii, polihidraminos, infecții ale tractului urinar. De asemenea, a redus incidența macrosomiei și procentul imaturitate neonatală scade nevoia de tratament într-o etapă ulterioară, în puii de mame cu diabet zaharat.

Pentru a asigura compensarea stabilă a diabetului zaharat în timpul sarcinii, femeia trebuie să se supună unui PGSD pregravid preparat și în timpul sarcinii observate printr-un protocol special pentru a identifica în timp util și de a trata diverse complicații ale diabetului zaharat și a sarcinii.

Articolul a fost publicat în revista "participarea la medic".