Determinarea piciorului diabetic și ischemia critică

piciorului diabetic - infecție, ulcerația sau distrugerea țesuturilor profunde ale piciorului asociate cu neuropatie, și / sau boli ale arterelor membrelor inferioare la pacientii cu diabet zaharat (Organizația Mondială a Sănătății) definiția .Klinicheskoe de ischemie cronică critică de membru: dureri constante în repaus, care necesita anestezie pe parcursul a 2 săptămâni sau mai mult, ulcer trofice sau gangrena degetelor de la picioare sau de picior apar pe un fond de insuficienta arteriala cronica a membrelor inferioare.

Ischemia cronică critică corespunde cu etapele 3 și 4 clasificări ischemii AVPokrovsky sau Fontaine *. Sindromul Durerea este cel mai adesea reprezentat de durere exprimate agraveaza pe timp de noapte, în general, pacienții nu pot dormi în cazurile severe. El este de obicei precedat de claudicație intermitentă, atunci când interogatoriu pacientul poate afla ce au fost observate efectele claudicație pentru mai multe,

și chiar zeci de ani. Durerea este localizată la nivelul membrului distal sau în ulcere trofice. Pentru a reduce durerea pacientul este obligat să renunțe la piciorul patului, în timp ce traducerea acestuia în poziție orizontală din nou

amplifică durerea. Durerea a redus aportul de doze mari de analgezice necesita adesea administrarea de analgezice narcotice. sindromul durerii este potențat apar neuropatie ischemică și apoi pe fundalul unei dureri constante apar dureri de fotografiere ascuțite,

cel mai adesea pe timp de noapte. Atunci când neuropatie diabetică concomitentă, dimpotrivă, durerea poate fi neglijabil. leziuni arteriale, de obicei, situate pe falangelor de unghii degetele de la picioare în zona călcâiului de pe suprafața interioară a degetelor, frecvente "Kissing" ulcere pe suprafețele interioare în contact cu degetele. Ulcerele sunt adesea infectate și sunt însoțite de creștere și de celulită lymphangitis. Zimțate, fund fără granulații, acoperită cu fibrinoasa, cu secreție purulentă scanty. Schimbări gangrenous afectează vârfurile degetelor, de multe ori după o accidentare,

la pedichiură, degerături sau arsuri. Ei au tendința de a mumificare în absența infecției și rareori la amputarea spontană.

dovada instrumentală de ischemie cronică critică a membrelor inferioare: Pentru a confirma faptul că simptomele sunt într-adevăr cauzate de insuficienta arteriala, si timp de 612 de luni, fara tratament adecvat necesita amputarea a coapsei sau picior, este necesar să se completeze caracteristicile clinice ale datelor instrumentale.

(TASC II, 2007):

1) măsurarea presiunii glezna, care este de obicei

<= 50 мм рт. ст.-

2) determinarea presiunii degetului, este de obicei

<= 30 50 мм рт.ст.-

3) determinarea presiunii oxigenului transcutanat pe picior, valorile din care sunt, în general <= 30 мм рт. ст.

La pacienții cu diabet zaharat de figuri lodyzhechnogodavleniya macroangiopatia poate fi peste un nivel critic, în această definiție. Acest lucru se datorează mediokaltsinozom Menkenberga arterelor crural care previne comprimarea lor completă a tensiometru manșetă atunci când examenul Doppler. Al doilea, cauza supraestimare mai rară a tensiunii arteriale asupra tibiei, leziunea artera tibială în mijloc și treimea inferioară a piciorului la

permeabilitatea lor în treimea superioară. În aceste cazuri, este necesar să se concentreze asupra valorilor de presiune cu degetul, presiunea de oxigen transcutanată.

epidemiologie

Frecvența de ischemie critică a membrelor inferioare în conformitate cu ghidurile internaționale (TASC II, 2007) *, este 500-1000 cazuri la 1 milion de locuitori pe an. În structura morbidității critice proporție mai mică la nivelul membrelor ischemie a persoanelor în vârstă a fost de 80%. Până în 2025, persoanele în vârstă și mai în vârstă constituie mai mult de un sfert din populația totală a Rusiei (Federal de Statistică de Stat Serviciul, 2005).

Aproximativ 10% dintre pacienții vârstnici cu diabet zaharat au un ulcer sau gangrenă a piciorului (Joslin`s Diabet zaharat, 2005). În structura ulcerelor piciorului diabetic 48% sunt neuro-ischemic și 7% - ischemic (TASC II, 2007). Astfel, 55% dintre ulcere la pacienții cu diabet se dezvolta pe fondul unei ischemie critică a membrelor inferioare. Până în 2025, diabetul poate suferi 380 de milioane de persoane, sau 7% din populația adultă a Pământului (diabet Atlas IDF, 2007).

Cursul natural al ischemie critică a membrelor inferioare este asociata cu un prognostic slab pentru viața pacientului și la nivelul membrelor. TASC I (2000) * 6 luni analizat soarta pacientilor cele mai severe care nu au fost în măsură să efectueze revascularizare sau neovascularizarea nu a avut succes și nu au putut fi repetate în zece studii au inclus publicate 1978-1996. Pe parcursul acestei perioade, 25% dintre pacienți au murit, 30% dintre supraviețuitori au suferit amputație majoră și ischemie critică a membrelor a fost menținută la 20%.

În condiții critice inferioare ischemie la nivelul membrelor pentru vindecarea durerilor sau bont amputarea pe piciorul necesar pentru a restabili fluxul de sange buna defectului trofice zona. Până de curând, singura intervenție comună pentru a restabili alimentarea cu sânge a piciorului a avut o intervenție chirurgicală de bypass distal chirurgie, atunci când un capăt al șuntului sa suprapus pe artera femurală, o arteră și cealaltă pe jos. Ca un șunt, în cele mai multe cazuri, utilizați propriul mare pacient safenă Viena.

Cu toate acestea, această tehnică are limitele sale. chirurgie de bypass nu este fezabilă în 54% dintre pacienții cu ischemie critică a membrelor inferioare datorită naturii difuze a leziunilor arterelor, iar 7% - datorită prezenței comorbiditate severe (BASIL, 2005). Operațiunea "rezultat perfect" se realizează numai în 14-22% din cazuri (NICOLOFF A. D., 1998- Golledge J., 2001). Metodă alternativă de restabilirea fluxului sanguin la nivelul extremitatilor inferioare cu impact redus este angioplastie balon transluminala.

angioplastie cu balon transluminală - o intervenție cu impact redus pentru a restabili alimentarea cu sânge în acest caz, membrul inferior, care se efectuează în sala de operație sub control cu raze X.

Inițial, angioplastie cu balon a fost văzut ca o încercare de a salva membrul într-o situație fără speranță: cu risc ridicat chirurgicale sau în absența unui pat distale, care poate absorbi fluxul sanguin în shunt. Cu toate acestea, avantajele incontestabile ale angioplastiei cu balon, și anume, ratele de mortalitate si complicatii scazuta, nu este nevoie de anestezie generala, iar perioada de recuperare după intervenție au fost motivul pentru care acest domeniu a dezvoltat cu succes.

Apariția unor noi tehnici de angioplastie cu balon, precum și instrumente specializate consumabile pentru angioplastie si stenting arterelor extremitatea inferioara a crescut semnificativ posibilitatea de angioplastie cu balon, a condus la o îmbunătățire a rezultatelor pe termen lung și imediate.

Succesul tehnic restenozei angioplastiei arterelor iliace în toate lucrările de mai mult de 90%, în unele cazuri ajungând la 100%. Succesul tehnic de restabilire a arterelor iliace permeabilitatii atunci când ocluzia și dilatarea după recanalization mai puțin și este 80-85%. permeabilitatii la distanță după astfel de intervenții cât mai mare de 80% la 1 an și

60% după 5 ani. Acestea sunt rezultatele cercetării, în cazul în care majoritatea pacienților care suferă de claudicație intermitentă, trebuie remarcat faptul că pacienții cu ischemie critică de posibilitatea de angioplastie sunt mult mai mici. Cea mai apropiată angioplastie mortalitatea postoperatorie și stentarea 9 mai puțin de 1%.

Până în prezent, în țările dezvoltate economic, ponderea angioplastie balon cu ischemie critică a membrelor inferioare este de 80%, o intervenție chirurgicală de bypass distal - 20%. recomandările internaționale inter-Societatea de consens pentru gestionarea boala arteriala periferica (TASC II, 2007), precum și consens internațional asupra piciorului diabetic 2011 angioplastia cu balon este considerat tratamentul de elecție în tratamentul ischemiei membrelor critice.

Ca urmare, utilizarea combinată a diferitelor tehnici de angioplastie (angioplastie subintimală, angioplastie intraluminal si stenting), am reușit să se asigure că toți pacienții cu critică ischemie la nivelul membrelor inferioare, în absența unor modificări la nivelul membrelor ireversibile dicta necesitatea amputației de mare, sunt considerate ca fiind candidați adecvați pentru angioplastie cu balon. În acest caz, succesul imediat al angioplastie este de 90%, iar rezultatele pe termen lung nu sunt inferioare rezultatelor de by-pass distal.

angioplastia cu balon transluminală este format din mai multe etape:

Artera puncție (artera femurală cele mai frecvente in zona abdomenului) și instalați-l în teaca (cateter de plastic cu o valvă hemostatică).

Administrarea în artera o soluție radioopac pentru vizualizarea lumenul acestuia.

Ținând de ghidare a firului prin zona de restricționare și / sau ocluzie (blocaj) artera.

Livrarea la zona de cateterul cu balon și umflarea balonului.

Re-introducerea în soluția radioopac artera pentru a evalua rezultatul angioplastie cu balon.

În prezența îngustare reziduale sau disecția intimala (rupere a stratului interior al peretelui arterial) într-un stent set zonă (o plasă metalică colivie cilindrică) care consolidează interiorul arterei și restabilește lumenului interne normale.

Extragerea cateterului din lumenul arterei și hemostaza efectuarea (a opri sângerarea dintr-un loc punctie artera prin apăsarea cu degetul).

Descrierea de mai sus este foarte simplificată. În acest caz, procedura reala de angioplastie cu balon la pacienții cu ischemie critică de membru necesită adesea o mulțime de costuri fizice și materiale și, în funcție de complexitatea, poate dura de la 1 la 4 ore. Acest lucru este ușor de înțeles dacă se ia în considerare faptul că, în multe cazuri de ischemie critică a membrelor inferioare ale pacientului are o leziune difuză a principalelor artere ale extremității inferioare - de la inghinală la picior, care necesită utilizarea de diferite tipuri de conductori, dimensiuni, catetere balon și, dacă este necesar, unul sau Stenturi multiple.

Pana in prezent, pacientul trebuie să achiziționeze de la sine toate instrumentele necesare consumabile, aprobate de Ministerul Sănătății. Soc. Ministrul Dezvoltării în 2011, lista tipurilor de asistență medicală de înaltă tehnologie de la punctul 96 (corecție chirurgicală și endovasculare de tulburări ale arterelor mari) nu I70.2 cod (ateroscleroza arterelor) din Clasificarea internațională a bolilor (https://mkb10.ru/).

La pregătirea materialului luat din datele din document au fost utilizate

Diagnosticul și tratamentul pacienților cu ischemie critică a membrelor inferioare.

Documentul a fost elaborat și discutat în cadrul unei reuniuni a experților

Grupul de lucru Moscova.

Președinte:

Pokrovsky AV Academia de Științe Medicale, prof

Participanții la reuniune:

1. Burleva EP MD

2. Dan VN profesor

3. IP Dudanov Membru corespondent. Academia de Științe Medicale., Profesor

4. Dyuzhikov AA Profesor, MD

5. Zatevakhin II profesor