Tratamentul diabetului de tip 2

conținut

• Sulfonilureice
• Glibenclamidă
• Glipizide
• Glimepiridă
• Gliclazida
• Biguanide.

IY Demidova

MD, profesor, Universitatea de Stat de Medicină din Rusia, Moscova

Zahăr rafineries diabet (SD) Tip 2 - una dintre cele mai comune boli din țările dezvoltate. numărul de pacienți Diabetul de tip 2 sa ridicat la aproximativ 147 de milioane de oameni, iar până în 2010, este de așteptat să crească la 215 milioane în 2000. Pe baza studiilor epidemiologice efectuate în lume, se poate argumenta că cifrele referitoare la prevalenta diabetului zaharat de tip 2 subestimat :. cel puțin o treime din pacienții cu diabet zaharat nu sunt suspectează că au boala si nu primesc tratament adecvat. Diagnosticul acestei categorii de pacienti cel mai bun caz pus accidental, iar în cel mai rău - numai cu dezvoltarea unui anumit dezastru macrovasculare că mulți pacienți se încheie în mod fatal. Acest fapt este o problemă medicală și socială gravă și necesită screening-ul obligatorie a populației, în scopul de a detecta tulburări ale metabolismului glucidic, mai ales la risc (hipertensiune arteriala, excesul de greutate, indicele de mare raport talie la șolduri). Cu toate acestea, chiar și la diagnosticarea bolii riscul de invaliditate și deces prematur, din păcate, rămâne ridicat. Acest lucru se datoreaza prevalenta inalta a decompensării metabolismului glucidic in randul pacientilor cu diabet zaharat de tip 2. Aproximativ 75% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt cronic într-o stare de decompensare, care accelerează ritmul de dezvoltare și progresia complicațiilor macro și microvasculare, ceea ce duce la o scădere a calității vieții, invaliditate si deces prematur a pacienților.

Analiza cauzelor acestui fenomen a demonstrat că selecția de tratament nu este întotdeauna luată în considerare toate cunoscute patogeneza diabetului de tip 2. Prin urmare, marea majoritate a pacienților au primit numai monoterapie cu una sau alta antidiabetice orale (PTS), sulfonilureele (PSM). În plus, destul de multe ori lipsa de control strict și de auto-control al stării metabolismului glucidic în legătură cu un prag crescut de sete în vârstă permite o lungă perioadă de timp pentru a menține iluzia de prosperitate relativă, care împiedică adoptarea unor măsuri drastice care urmăresc optimizarea tratamentului. Pe de altă parte, chiar si cu pacientii si medicii de monitorizare a glicemiei regulate de multe ori ignora starea de performanță slabă a detectat metabolismului glucidic și modifica strategia de tratament numai în acele cazuri în care glucoza din sânge depășește valoarea recomandată de 50% sau mai mult. În cele din urmă, în absența efectului terapiei, în ciuda utilizării dozelor zilnice maxime de TTS, insulina sau care nu sunt atribuite deloc sau efectuate mult mai târziu decât este, de fapt necesar. În loc să adăugați la terapia cu insulină, medicii încearcă să realizeze compensarea starea metabolismului glucidic prin mai departe (neconcludent) pentru a crește doza zilnică de TTS sau combinarea a două PSM diferite.

In patogeneza aterosclerozei in diabetul zaharat de tip 2 sunt importante, factori de risc bine cunoscute, cum ar fi hipertensiunea, dislipidemia, obezitatea centrala, rezistenta la insulina, hiperinsulinemia, fibrinoliza deficitară și fumatul hiperglicemie. Studiile multicentrice au arătat o corelație directă între decompensare diabet, adică, hiperglicemie și progresia aterosclerozei. Prin urmare, normalizarea metabolismului glucidic este o parte importantă a luptei împotriva complicațiilor macrovasculare.

Diabetul de tip 2 - boală heterogenă, și, prin urmare, realizarea unei compensații metabolismului glucidic este posibilă numai sub acțiunea cea mai rațională pe toate link-urile celebre ale patogenezei sale.

In momentul de fata diabetului de tip 2 in tratamentul pacientilor folosind dieta, exercițiul fizic, derivați de sulfoniluree, administrate, regulatori postprandial, metformin, tiazolidindione, inhibitori &alfa - glucozidaza și insulină.

Subkaloriynaya dieta și exercițiile fizice - cheia pentru tratarea cu succes a diabetului zaharat, în general, și diabet zaharat de tip 2, în special. Cu toate acestea, marea majoritate a pacienților necesare pentru a atinge scopul de compensare a bolii PTS, în timp ce ineficiența lor - terapia cu insulină. un set minim de hipoglicemiante, suficientă pentru a afecta toate cunoscute patogeneza unități de diabet zaharat de tip 2 sunt PSM, biguanide, și / sau insulină (Dacă această din urmă ineficiența).

sulfonilureice

PSM se leaga de proteine ​​specifice pe membrana plasmatică &beta - celule, ceea ce duce la o închidere rapidă a ATP-K + canale de ieșire pasivă a ionilor de potasiu &beta - celulă cu membrană depolarizare, deschiderea dependente de tensiune Ca2 + -channels și calciu crește în mod semnificativ curentul în &beta - celule. Creșterea rapidă a citosolic concentrației de Ca2 + activează Ca2 + sistem efector -dependente, care controlează translocarea intracelular al granulelor secretorii, degranularea și exocitoza insulinei.

Problema cu privire la prezența unor efecte extrapancreatice PSM rămâne deschisă. In prezent, cei mai mulți cercetători încă tind să asocieze efectul hipoglicemiant al PSM în primul rând cu stimularea secreției de insulină endogenă.

Indiferent dacă PSM au acțiune extrapancreatică sau nu, ele vor stimula secreția de insulină, fără îndoială endogene, și au reduce astfel hiperglicemia, care este ea însăși din cauza toxicității glucozei adâncește secreția de insulină afectată disponibile.

In prezent, tratamentul diabetului zaharat de tip 2 sunt utilizate în principal generația PSM II. Proprietățile generație de medicamente chimice structura II determina afinitatea lor mai mare pentru receptorul sulfonilureice pe membrană &beta - celule. În acest sens, ele au un efect hipoglicemiant mai pronunțat și sunt utilizate în doze mult mai mici.

MSPS au fost de aproape 40 de ani, sunt cea mai comuna forma de dozare in tratamentul diabetului de tip 2. In ciuda hiperinsulinemie (HI), care este rezultatul rezistenței la insulină (IR) la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost întotdeauna mai mult sau mai puțin pronunțată deficite de insulină (relativ), precum și o încălcare a secreției sale. În acest sens, efectul pozitiv al SCI datorită capacității lor de a stimula secreția de insulină lor endogene și de a elimina, astfel, deficitul.

Printre medicamentele generatie PSM II sunt acum utilizate pe scară largă glibenclamidă, glipizidă, gliclazidă, glichidona și glimepiridă. Comparativ cu generația PSM receptorul I afinitate &beta - celulele lor în 2-5 ordine de mărime mai mare, ceea ce înseamnă că se poate obține un efect terapeutic în desemnarea dozei minime, apariția reacțiilor adverse la fondul care este practic imposibil.

generație PSM II au capacitatea de a stimula secreția de insulină, care trebuie luate în considerare în fiecare caz, atunci când se administrează medicamentul care variază. Evident că, în funcție de durata bolii și, în consecință, disfunctiile de profunzime &beta - preferința de celule ar trebui să se acorde medicamente care stimulează &beta - celulă într-o măsură mai mare (glibenclamida tradițională, glipizidă). In schimb, la debutul tratamentului bolii ar trebui sa inceapa cu medicamente, într-o măsură mai mică stimulează secreția de insulină și, respectiv, cu un risc minim de condiții hipoglicemice. Acest lucru se datorează faptului că la începutul bolii, secreția de insulină este rupt într-o măsură mai mică, și receptorii &beta - celulele raspund mai bine la stimularea, creșterea riscului de hipoglicemie. Este recomandabil să se prefere medicamente, cum ar fi glimepirida, glibenclamida micronizat, gliclazida, forma GITS glipizidă.

Mai sus sa afirmat că mecanismul de acțiune al PSM este identică și provoacă răspunsul secretor este diferit. Toate aceste PSM se leagă la substanța de proteină în compoziția K-canale dependente de ATP pe suprafata &beta - celula cu o masă moleculară de 140 kDa. Excepție este în prezent doar glimepirida este asociat cu o substanță care are o greutate moleculară de 65 kDa (aceasta explică probabil caracteristicile mecanismului său de acțiune).

glibenclamidă

(Maninil 5 maninil 3.5 maninil 1.75) are o afinitate maximă pentru ATP-dependente K-canale &beta - celule și, prin urmare, are ca efect hipoglicemiant cel mai puternic, este adesea cauza de hipoglicemie (de obicei în cazul de încălcare a dietei sau activității fizice). efect hipoglicemiant atunci când luați glibenclamida convențional 5 vine relativ târziu, probabil din cauza lent absorbția medicamentului, biodisponibilitate scăzută (24-69%). Pe parcursul ultimilor 10 ani, folosit cu succes așa-numita formă micronizată de glibenclamidă, caracterizat printr-o biodisponibilitate mult mai mare, diferit de farmacocinetica glibenclamidă convenționale și farmacodinamia, o mai mare eficiență în utilizarea unei mai mici și o doză zilnică unică. forma micronizata glibenclamidă permite eliberare completă a ingredientului activ în 5 minute după dizolvare și absorbție rapidă. Concentrația maximă de glibenklamda micronizat furnizat prin 1,7 părți (1,75 mg) și 2,5 ore (3,5 mg). risc hipoglicemiant episoade în perioadele dintre mese se reduce.

glipizide

(Glibenez, glibenez minidiab retardat) - un medicament care este bine dovedită în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 cum ar fi la începutul bolii și cu prelungită cursul său printr-o acțiune activă combinată cu un risc scăzut de hipoglicemie. Acesta din urmă este un caz extrem de importantă se datorează faptului că, în timpul metabolismului glipizidă formate patru metaboliți inactivi, care nu au un efect hipoglicemiant și este eliminat rapid din organism. Biodisponibilitatea absolută este de 100% glipizide 2-3 mii oră după administrare.

În prezent, reprezentat de glipizide două forme majore - convenționale (glibenez, minidiab), bine cunoscute și noi GITS (sistem terapeutic gastrointestinal) (retard glibenez) care asigură o eliberare lentă a medicamentului pe tot parcursul zilei. diferența de la forma tradițională glipizide este în prezența unui nucleu de medicament activ osmotic, înconjurată de o membrană semipermeabilă pentru apă. Membrana din jurul tabletei, este permeabilă la apă, dar nu și pentru medicament sau acceptor osmotic. Apa din tractul gastrointestinal pătrunde în tabletă creșterea presiunii în stratul osmotic, care „stoarce“ partea activă a medicamentului din zona centrală. Acest lucru permite eliberarea medicamentului prin orificiile mici in membrana exterioara a tabletei. Eliberarea medicamentului din tabletă în tractul gastro-intestinal se face în mod continuu și, treptat. Atunci când primește o singură doză zilnică glipizide susținută concentrația plasmatică efectivă este menținută timp de 24 de ore, reducând astfel cantitatea de administrare zilnică a medicamentului la o dată pe zi. GITS este extrem de eficiente în ceea ce privește acțiunea hipoglicemiantă și este sigur în ceea ce privește reacțiile hipoglicemice. Acest lucru este deosebit de valoros atunci când vine vorba de pacienți cu vârsta peste 65 de ani, riscul de hipoglicemie care tind să fie mai mare în timpul exercițiului și mese sărind peste.

glimepiridă

PSM este radical diferită de alte cunoscute astăzi. Diferența se datorează faptului că glimepirida se leagă la o proteină având o greutate moleculară de receptor 65 Kda asupra ATP-dependente K-canale &beta - celule comparativ cu toate celelalte PSM, care este asociat cu protonul 140 Kda. Această calitate a glimepiridă și explică proprietățile distinctive ale medicamentului. Glimepirida hipoglicemiante comparabilă cu cea a glibenclamida, dar spre deosebire de acesta din urmă glimepirida mai rapid și mai eficient induce eliberarea insulinei în concentrație normală și crescute de glucoză în sânge. Acest fenomen poate fi explicat prin efectele lor diferite asupra ATP-dependente K + - canale, care joacă un rol-cheie în mecanismul secreției de insulină. Deoarece glimepirida este asociat cu o proteină cu o greutate moleculară mai mică, se leagă de receptorul de 2,5-3 ori mai rapid si se imparte in 8-9 ori mai repede decât glibenclamidă. O astfel de caracteristică a asociației și disocierea glimepirida cu receptorul PSM explică debut rapid al acțiunii și un risc scăzut de hipoglicemie, nu numai pe fondul activitatii fizice, dar și de mese sărind peste.

gliclazida

(Diabeton, diabeton CF glidiab, reklid) - medicamente sulfonilureice cu efect hipoglicemiant ușoară, în legătură cu care este sigur pentru a fi utilizat în stadiile inițiale ale bolii, precum și persoanele în vârstă. Recent, o nouă formă de Gliclazida este eliberat - MVA diabeton (cu eliberare modificata). Peletele conținând ingredientul activ gliclazida, sunt într-o matrice hidrofilă, care asigură eliberarea modificat pe parcursul întregii zile după o singură administrare.

Indiferent de caracteristicile farmacocinetica și farmacodinamica PSM toate medicamentele din acest grup stimulează secreția de insulină ca răspuns la ingestia de alimente. Prin urmare, efectul lor terapeutic maxim se manifestă sub forma unei reduceri de hiperglicemie postprandiale. Cu alte cuvinte, ele reduc deficitul relativ de insulină, adică afectează important, dar numai link-ul patogeneza diabetului de tip 2. La creșterea producției de glucoză hepatică (PPG), și insulină PSM rezistență clinic efect terapeutic semnificativ nu au, și ceea ce este nevoia de a le juca cu biguanide.

Biguanide.

Singurele derivații de guanidină, care este utilizat în prezent pentru tratamentul diabetului de tip 2, Este metformină. Din utilizarea fenformin si buformin in anii 80 complet abandonate datorită dezvoltării spontane de acidoză lactică.

Mecanism de acțiune antihiperglicemic de metformin asociată în primul rând cu suprimarea gluconeogeneza hepatică și, prin urmare, cu scăderea ficatului și rezistența la insulină BCP. Metforminul contribuie la o reducere semnificativă a glicemiei a jeun din cauza creșterii sub influența sensibilitatea celulelor hepatice la insulină, suprimarea gluconeogenezei hepatice și a procesului de glicogenoliza și crescând, de asemenea, sinteza glicogenului. Studiile au demonstrat că Metforminul reduce producția de glucoză de către ficat (GWP) o medie de 30%, ceea ce conduce la niveluri mai scăzute ale glicemiei. Astfel, o scădere de 17,6% a indicilor GWP postesc glicemie a redus cu aproximativ 40%. Mecanismul principal prin care o reducere a GWP este suprimarea gluconeogenezei hepatice. Metforminul reduce producția de glucoză din alanină, piruvat, lactat, glutamină și glicerol. Acest lucru se produce în principal datorită inhibării substraturilor gluconeogenezei enumerate adaosuri la hepatocite și inhibarea enzimelor cheie - carboxilaza piruvatului, fructoză-1,6-bisfosfatazei și glucoză-6-fosfatazei.

Deoarece metformina este excretat prin rinichi, orice grad de afectare a funcțiilor lor în timpul tratamentului cu metformin crește riscul de acidoză lactică. În consecință, creșterea concentrației creatininei în sânge de 1,5 mg / dl este o contraindicație pentru utilizarea metforminului. În plus tulburările azotvydelitelnoy ale funcției renale, contraindicație la metformin este hipoxie (insuficienta cardiaca congestiva si boli pulmonare obstructive cronice severe). Aceste stări sunt datorate existente rafturi hipoxie predispune la dezvoltarea acidozei, incluzând acidoză lactică, chiar și față de valorile normale ale creatininei serice. Metformina poate fi combinat cu oricare dintre medicamente antidiabetice, inclusiv insulină.

Asociați metformin culcare expedient, începând cu 500 mg. În cazul unei reduceri insuficiente a glicemiei à jeun ar trebui să crească treptat doza până la 850-1000 mg. În absența efectului dorit, sau dacă contraindicațiile pacientului la utilizarea metforminului discută asignarea înainte de a merge la culcare (în 22 ore), (PI) insulină prelungită la o doză de 0,1-0,2 U / kg.

Pacienții cu rezistență la insulină și obezitatea predominantă, metforminul este considerat ca medicament de prima alegere pentru normalizarea glicemiei în timpul zilei. În plus față de efectele de mai sus, metforminul întârzie absorbția intestinală a glucozei. Atunci când se utilizează doze mai terapeutice de metformin are loc absorbția întârziată cu precizie de carbohidrați, deoarece cantitatea totală de glucoză marcată administrată nu este redusă. Desigur, efectul metforminei joacă un rol important în realizarea compensarea metabolismului glucidic, permițându-vă să „netezi“ vârfurilor de hiperglicemie postprandială. Studiile au aratat ca metformina creste semnificativ utilizarea glucozei în intestin, crescând glicoliza anaerobă, ca și în stare de saturație, iar stomacul gol. Cel mai probabil, acest lucru se datorează unei creșteri a utilizării glucozei în intestin, care este mai mare decât cea a procesului în mușchii în repaus. Metforminul prezintă cea mai mare activitate în mucoasa intestinului subțire. Astfel, acțiunea metforminului în intestine, contribuie la prevenirea creșterea postprandială a glucozei din sânge. Observațiile clinice arată că terapia cu metformin glicemia dupa o masa este redus cu o medie de 20-45%.

De obicei, o doză zilnică de metformin este 500-1700 mg, iar zilnic - 3000 mg. Saturația maximă a medicamentului se realizează, de obicei, la o doză de 3 g De aceea atribuirea de doze mai mari este considerată nerealistă, deoarece nu contribuie la spori și mai mult efect antihiperglicemic. Imposibilitatea de a atinge nivelul dorit de glucoză din sânge de două ore după masă pe un fond de tratament cu metformin reprezintă o încălcare semnificativă a secreției de insulină &beta - celule, deficitul sa relativă și de necesitatea de a adăuga un SCI pentru a stimula secreția hormonului endogen.

Recent, un Glibomet preparat combinat care conține metformin (400 mg) și glibenclamidă (2,5 mg). Aceasta înseamnă că, în același timp, stimulează secreția de insulină, suprimă producerea de glucoză de către ficat și reduce rezistența la insulină.

În stadiile inițiale ale bolii atunci când aleg preferința PSM tip trebuie administrate medicamentele, care sunt asociate cu cel mai mic risc de stări hipoglicemice (glimepirida, glipizida prelungita, forma micronizata de glibenclamida, gliclazida, glichidona). În absența compensării metabolismului glucidic în 2 ore după masă este necesar să se atribuie doza zilnică maximă primită de PSM, menținând în același timp hiperglicemie - înlocuiți glimepiridă, glipizidă și glibenclamidă, are cea mai mare afinitate pentru receptorii ai canalului de potasiu ATP-dependente &beta - celule.

Menținând hiperglicemie în timpul zilei, după acești pași înainte de micul dejun repartizat prelungit (PI) sau (CI) insulină combinate într-o doză de 0,1 U / kg, cu o creștere treptată până când valorile glicemiei finale dorite. Dacă nu apar semne evidente de deficit de insulina (pierderea progresiva in greutate, scăderea bazală și stimulată C-peptidă, cetoacidoză) adecvat pentru a prescrie terapie combinată de insulină și SCI, beneficiile de care sunt evidente. Astfel, PSM asigură secreția directă a insulinei endogene în vena portă, reducerea sintezei de glicogen și gluconeogenezei in ficat, precum si reducerea hiperglicemiei postprandiale. PI (sau KI) înainte de micul dejun și introduse acționând în timpul zilei, reduce raritatea relativă și furnizează nivelul dorit al hormonului bazal, care se manifestă în normalizarea glicemiei între perioadele de mese. Numirea PI (sau CI), la culcare suprima productia nocturne de glucoza si acizii grași liberi de către ficat și normalizează glucoza jeun. Necesarul zilnic de insulină exogenă în terapia combinată (CM + insulină / metformin) este redus cu 25-50% în comparație cu monoinsulinoterapiey.

Dacă există semne obiective de deficit de insulină sau indicație absolută pentru scopul de a adăuga PI Scurt de insulină cu acțiune înainte de mese, și toate PTS răsturnate.

Articolul a fost publicat in revista Medicul curant