Piciorului diabetic: epidemiologie și semnificație socio-economică a problemei

ulcere diabetice ale piciorului sunt o complicație amenințătoare de diabet zaharat frecvent care duce la amputări. Pentru a reduce cheltuielile guvernamentale legate de gestionarea piciorului diabet zaharat, reabilitarea și ajutorul social pentru ei, este necesar să se pună în aplicare programe speciale pentru a preveni dezvoltarea de ulcere piciorului la pacienții cu diabet zaharat.

IV Guriev - Ph.D., profesor asociat, Departamentul de Endocrinologie și diabetologie al Academiei Medicale din Rusia Postuniversitare Educației din Federația Rusă

I.V. Gourieva, cand. Med. Sci., Assogiate profesor universitar, Departamentul de Endocrinologie și diabetologie, Rusă Academia Medicală de Studii Medicale Avansate, Ministerul Sănătății al Federației Ruse

Pultimul un deceniu al secolului XX a fost marcată de dezvoltarea rapidă a diabetolog. Mai ales pentru Rusia semnificativ este punerea în aplicare a învățării sistemului de gestionare a bolilor cronice, este indisolubil legat de diagnosticarea precoce si tratamentul preventiv al complicațiilor diabetului zaharat (DM).

împreună cu diabetic leziuni oculare si renale importante problemă diabetic picioare. Este în general recunoscut faptul că diabetul nu este "Boala ocluzivă a vaselor mici"Mai mult decât atât a negat rolul principal în declanșarea dezvoltării microangiopatie diabetic ulcere picioare [1]. Factorii cheie care conduc la înfrîngerea picioarelor în diabet sunt neuropatie periferică, iar leziunile aterosclerotice ale principalelor artere ale extremităților inferioare.

Piciorul este partea principală a corpului uman, care îndeplinește funcția de suport și locomotorie implicat în actul, astfel încât combinația de vasculare si patologia nervilor cauzate de diabet, în special piciorul este supus diferitelor leziuni.

Peste 50% din leziunile de prejudiciu provoacă un pantof oprire. Acest lucru confirmă încă o dată importanța implementării programelor de educație preventivă și de a folosi pantofi ortopedici speciale și elemente suplimentare pentru prevenirea leziunilor piciorului și recidive.

Factorul mecanic joacă un rol important în etiologia majorității diabetic ulcere ale piciorului (vezi. figura). Mecanismul de deteriorare este tipic: deformarea piciorului (așa-numitele degete și capete de spălare Hammer de oase metatarsiene), în asociere cu neuropatie senzitivomotor duce la creșterea presiunii repetarea plantară și apariția unor așa-numita separarea acțiunii mecanice ("stresul de forfecare") La anumite puncte ale piciorului în timpul mersului. Această presiune provoacă leziuni tisulare, care poate începe cu predyazvy (hemoragie în hiperkeratoză, porumb, leziuni minore la nivelul pielii). Cu o expunere continuă la un factor traumatic și absența sensibilității de protecție poate dezvolta ulcere, penetrând întreaga adâncime a pielii și ușor infectate.

Pierderea concomitentă de vasele principale ale membrului inferior, fiind prezentat diferite grade de picior ischemie tisulară mikrotrombozov promovează progresiva tesut moale in pantof compresie locatii (zone acrală ale piciorului) sau ulcer, colonizare rapidă și gangrena piciorului parțial sau total (clasificare Wagner).

Clasificarea ulcerelor piciorului diabetic de Wagner

Stadiul 0 Integuments intact poate fi deformare osoasă

Gradul 1 ulcere de suprafață

Gradul 2 adânc ulcer penetrant în tendon, os sau în comun

Gradul 3 profund abces sau osteomielită

Gradul 4 Localizate cangrenă

Etapa 5 O cangrenă comună necesită amputație majoră

Epidemiologie si socio-economic aspecte

Din păcate, incidența leziunilor piciorului diabetic este în creștere, iar acest lucru se datorează, din următoarele motive:

* Creșterea incidenței diabetului zaharat;

* O creștere a duratei fluxului de diabet zaharat prin creșterea duratei de viață a pacienților;

* Îmbătrânirea generală a populației;

* Fumatul;

* O combinație de factori de risc, cum ar fi hipertensiunea, hipercolesterolemia, obezitatea.

În ciuda unor progrese în prevenirea și tratamentul piciorului diabetic, este încă 40-60% din toate amputari ale membrelor inferioare efectuate la pacienții cu diabet zaharat. În unele regiuni, rata de amputarea ajunge la 70-70%. In 70% din cazuri amputarea piciorului este precedat de un ulcer, [1].

amputații de frecvență în diabetul zaharat crește odată cu vârsta și este, în general mai mare la bărbați decât la femei [2].

Cele mai multe studii au raportat o diferenta semnificativa a incidentei de amputari ale membrelor inferioare, este de 7-206 la 100 000 de locuitori pe an [1]. Cea mai mare cifră din rezervele SUA din India, este cea mai mică în Danemarca și Marea Britanie.

fluctuații semnificative în datele din cauza lipsei efectuate în mod adecvat epidemiologică de cercetare pe bază de populație în ambele țări dezvoltate și în curs de dezvoltare. Diferențele în incidența amputari pot fi legate de studiul de planificare, factorii demografici, diferențele dintre sistemele de înregistrare, prevalenta neodinakovovoy a diabetului zaharat. diabet zaharat de diagnostic este pus pentru prima dată în timpul intervenției chirurgicale, în 15-19% dintre pacienții care au suferit amputarea. In plus, la pacienții cu diabet zaharat de amputație sub glezna sunt mai predispusi decat alti pacienti, si este inca inventar. [2]

Luând în considerare factorii de mai sus, se crede că rata cea mai probabilă a amputatii la pacienții cu diabet zaharat este de 5-24 la 100 000 de locuitori pe an, sau 6-8 la 1000 de pacienți pe an, în timp ce în epidemiologic regiunile defavorizate pot ajunge la 24 la 1000 de pacienți pe an [2].

Costurile asociate cu ulcere si non-amputatii traumatice ale membrelor inferioare

Într-un număr de cercetări analitice și experimentale efectuate pentru a identifica factorii de risc de amputații.

Cel mai important factor în riscul de amputari, indiferent de prezența diabetului recunoscut arterelor membrelor inferioare. Cel mai important indicator prognostic al vindecării cu parametrii de perfuzie a pielii sunt [3,4]. Cu toate acestea, este clar că perfuzie adecvată a pielii nu depinde numai de nivelul fluxului sanguin arterial.

Pe oxigenarea pielii aceasta afectează proprietățile pielii, presiunii mecanice repetate și edem tisular, inclusiv cele asociate cu infecția și neuropatie [5].

În legătură cu cele de mai sus, cea mai mare valoare predictive pentru rata de vindecare a perfuziei tisulare a masurat TsrO2 in piele la dorsale.

La valori mai mici de 20 mmHg TsrO2 riscul relativ de amputare a fost 161, în timp ce TsrO2 la 20 la 30 mm Hg - 7,5 [6] (risc relativ este considerat pozitiv dacă depășește 1,0). TsrO2 40 mmHg Acesta este, în general considerat favorabil pentru vindecarea rănilor chirurgicale sau răni. Factori de risc amputații sunt, de asemenea, neuropatie, controlul glicemic afectata, ulcere anterioare și amputații, prezența retinopatiei [6,7].

Pacienții care au suferit amputarea membrelor, sunt la risc, atât în ​​ceea ce privește pierderea a doua membrelor (contralateral), iar în ceea ce privește mortalitatea după amputare. Acest fenomen este asociat cu leziune sistemică a corpului, ca urmare a complicațiilor tardive ale diabetului, reabilitare dificila si pacienti si proteze, desigur, influența puternică a amputarea cea mai stresantă.

Studiile epidemiologice au arătat că aproximativ 6-30% dintre pacienții cu diabet zaharat dupa prima amputarea sunt supuse amputarea unui membru al doilea timp de 1-3 ani. Frecvența crește amputație contralaterale de la 12% la 1 an la 28-51% la 5 ani după prima amputare.

Mortalitatea în decurs de 1 an după amputare constituie 11-41%, timp de 3 ani - 20-50%, iar timp de 5 ani - 39-68% [8,9,10]. In cele mai multe letale dupa amputare din cauza complicațiilor cardiace sau renale concomitente [7].

Mai mult de 70% dintre pacienții diabetici mai mici amputarea membrelor este precedată de ulcere piciorului. În general, ulcerelor piciorului diabetic apar la 15% dintre pacienți în cursul vieții și sunt observate la 6-20% dintre pacienții spitalizați [11 - 13].

Cea mai mare incidență a ulcerelor piciorului a fost observată în vârsta 45-64 ani. Timpul de staționare la pacienții cu ulcere diabetice în spital o depășește pe cea a pacienților fără ulcer diabet cu 59% [12].

Prevalența ulcerațiilor piciorului diabetic in tarile dezvoltate, in randul pacientilor cu diabet zaharat este de aproximativ 4-10%, iar incidența - 2,2-5,9% [1].

Intr-un studiu populatie de pacienti cu diabet cu vârsta cuprinsă între 15-50 ani (Suedia), prevalența ulcerelor piciorului diabetic la pacienții cu diabet zaharat, non-insulino dependent insulino-dependent si fara diabet zaharat a fost sootvetstvenno10, 9 și 0% [14]. In Marea Britanie, ulcere diabetice raportate la 5,3-7,4% din pacienți [15].

Intr-un studiu prospectiv in Seattle, prevalenta diferitelor leziuni oprire a fost de 28%, incidența anuală a ulcere diabetice - 5,6%, iar prevalenta amputari ale membrelor inferioare - 7% [16].

Un număr semnificativ de ulcere care nu sunt atât de uchityvaetsya- medicii Suedia nu știu despre existența de 47% din ulcere diabetice (Y.Apelqust mesajelor orale).

Odată cu dezvoltarea de ulcere piciorului diabetic asociate fiziopatologice, comportamentale și legate de lipsa factorilor de risc de formare.

Factorii de risc pentru ulcere piciorului diabetic [1]:

* Neuropatia;

* Boli vasculare periferice;

* Deformarea picioarelor;

* ulcere anterioare;

* Limitarea mobilitatii articulare;

* Sexul masculin;

* Durata lungă a diabetului zaharat;

* Fumatul;

* Nivel ridicat de HbA1c;

* caracteristici etnice;

* Lipsa de formare;

* scăzut socio-economic statut;

* Încălcarea acuității vizuale;

* pantofi inadecvate;

* Bătrânețea;

* Nefropatie.

Principalul factor de risc pentru ulcere piciorului diabetic este recunoscut ca neuropatie, care apare, de regulă, leziuni combinate ale senzoriale, motorii si fibrele nervoase vegetative, cu toate că severitatea fiecărei componente poate varia.

Neuropatie Simptomele observate la 25% dintre pacienții diabetici cu o durată a bolii de 10 ani și 50% dintre pacienți, după 20 de ani de boala [17].

Lipsa de protecție a funcțiilor sensibile, în special durere, precum și sensibilitatea tactilă și de temperatură, propriocepției este combinat cu un risc ridicat de formare a ulcerelor piciorului. Riscul de ulcere crește semnificativ atunci când sunt combinate cu neuropatie și picior deformări.

Dintre toate ulcerele piciorului de neuropatie diabetică dominat (cu neuropatie severă) și neuroischemică (neuropatie în grade diferite, este prezent în combinație cu ischemie).

Relativ prognostic favorabil vindecarea ulcerelor neuropatice și 70% din datele cumulative IDF Bulletin (1993) și variază de la 50 la 70% în cazul leziunilor neuroischemică de autorizare care necesită indicatorii de intervenții chirurgicale vasculare (angioplastie sau chirurgie de by-pass).

Cu toate acestea, aceste cifre sunt destul de mari și de vindecare depinde de prevalenta, severitatea ischemiei, promptitudinea și îndemânarea de îngrijire multidisciplinară. Potrivit centre specializate, chiar și în cazuri de urgență care implică o infecție comună sau ischemie severă, poate ajunge la 70% din nivelul de vindecare a ulcerului. In cazurile de sepsis stabilit atunci când spitalizarea urgentă este posibilă obținerea de 86% vindecare leziuni [19].

Împreună cu social semnificație probleme Piciorul diabetic este recunoscut pe scară largă cele mai mari daune economice.

Cele mai multe ulcere ale piciorului diabetic tratate pe o baza in ambulatoriu, iar timpul mediu de vindecare este de 6-14 săptămâni. cazurile complicate necesită o durată de spitalizare de la 30-40 de zile la 2 luni, în cazul tratamentului cu amputare (2). Conform datelor obținute în Regatul Unit (1988-1989.) Ponderea pacienților diabetici cu boală vasculară periferică și neuropatie au avut 20,8% din totalul "diabetic" zile pacient [20].

costurile deosebit de ridicate ale bugetului în cazul amputari, conform datelor de sinteză care le fac de la 10 000 la 60 000 de dolari SUA [1] (a se vedea. Tabelul).

Costurile necunoscute pe termen lung asociate cu tratamentul recidivelor de ulcere, amputari ale costurilor serviciilor sociale repetate și a crescut. 77% dintre pacienții care au suferit o amputație la vârsta de 75 nu sunt în măsură să se întoarcă acasă sau să ducă o viață normală [1], ceea ce conduce la cheltuieli suplimentare cu privire la serviciile sociale, împreună cu o creștere în perioada costurilor de spitalizare și de reabilitare.

Intr-un studiu prospectiv a confirmat nivelul ridicat de ulcere diabetice recăderi care după 1, 3 și 5 ani, a fost respectiv 44, 61 și 70% [21]. Intr-un studiu randomizat în rândul populației Suediei a constatat o creștere a mortalității în 2 ori la pacienți cu vindecarea primară de ulcere și de 4 ori în grupul de pacienți care au suferit o amputație [1]. Mortalitatea înaltă la pacienții cu ulcere piciorului diabetic este asociat cu o ateroscleroza multifocale concomitentă și pe scară largă, manifestată cerebrovasculară și patologia cardiovasculară, și nefropatie.

În plus, costurile indirecte nu sunt luate în considerare din cauza pierderii unei persoane din cauza unei boli profesionale și funcțiile sociale pe care societatea prejudiciată materiale și spirituale.

Pentru DM costurile indirecte sunt ridicate și poate fi de aproximativ 50% din costurile directe ale tratamentului său [22].

Deci, nu există nici o îndoială cea mai socială și economică semnificație probleme piciorului diabetic. Acesta este motivul pentru care atrage o mulțime de atenție a diferitelor servicii de stat și publice, atât în ​​țara noastră și în străinătate, în special în unele țări a fost deja dovedit, în practică, este posibil pentru a preveni 50% din amputatii. Numeroase studii au arătat că o abordare multidisciplinară, diagnosticarea precoce si educatia pacientului poate reduce cantitatea de ulcere piciorului și amputări în 49-85% din [1], și, astfel, reduce în mod semnificativ cheltuielile guvernamentale.

Un grup de experți internaționali pe picior diabetic, au adunat în 1998, în scopul de a salva bugetul propus următoarele.

* Pentru a estima prevalența probleme diabet zaharat în regiunile și să se concentreze pe prevenirea amputatii în regiunile cu niveluri ridicate.

* Menținerea infrastructurii, punerea în aplicare a programului "picior diabetic", Care implică identificarea și concentrarea pacienților cu risc ridicat și să le ofere încălțămintea de protecție și branțuri pentru prevenirea ulcerelor piciorului.

* Coordonarea activităților de specialiști în diverse discipline, asistarea pacienților cu diabet zaharat performante de prevenire secundară și terțiară. La organizarea unei îngrijire multiprofesională poate apărea financiare și profesionale probleme.

* Punerea în aplicare a rezultatelor cercetării științifice în programele de diabet.

* Pentru a încuraja pacienții și specialiștii în diabet împreună stabili obiective realiste de tratament pentru a realiza un control metabolic bun, prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții. Acest lucru necesită o pregătire a pacienților cu abilități de auto-îngrijire și principiile de modificări ale stilului de viata.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că creșterea nivelului de cunoaștere a medicilor și a pacienților, precum și acțiuni specifice ale politicienilor vor imbunatati calitatea ingrijirii pentru pacientii cu diabet zaharat, utilizarea mai eficientă a resurselor, în scopul de a obține cel puțin o reducere de 50% a frecventei de amputari in randul pacientilor cu diabet.

Referințe:

1. Consensul internațional și liniile directoare privind piciorului diabetic, 15 decembrie 1997.

2. Reiber G.E. Epidemiologia Foot Probleme diabetica. Diabetica Medicina supla 1 1996-1913 (1): 6-11.

3. C. Katsamouris A. Cina, Megerman I, Brewster DC., Utilitate de transcutaneons oxigen masuratori de tensiune in boala arteriala periferica ocluziva. J Vasc Surg1984-1: 362-71.

4. Oishi CS., Fronen A., Colbrauson FL. Rolul studiilor vasculare noninvazive in determinarea nivelurilor de amputare. J Bone Joint Surg 1988-1970-A-1520-1530.

5. Pecoraro RE. Vindecarea ulcera diabetica cauza majora pentru pierderea membrelor. În: Barbul A. Caldwell M.D., Eaglstein W.H.eds. Clinică și epidermica Reparații: Normal și plagilor cronice New York: Wiley-Liss, Inc., 1991-27-43.

6. Reiber GE., Pecoraro RE., Koepsell TD. Factorii de risc pentru amputație la pacienții cu diabet zaharat: un studiu de caz de control. Ann Int Med 1992-117: 97-105.

7. Leb IS., Les M., Lee VS. și colab. amputarea extremității inferioare. Incidența, factorii de risc si mortalitatea in Diabet Studiul Oklahoma indian. Diabetul 1993-1942: 876-82.

8. Ebskov B., Josephson P. Incidența reamputation și moarte după gangrena extremității inferioare. Protezare și orteze International 1980-4: 77-80.

9. Bradley R.M., Fulford Y. C. Atrial amputării conservatoare pentru leziuni ale piciorului în diabetul zaharat. Br J 1965-1952 state evaluate: 38-43.

10. Sibbert S. amputarea extremității inferioare în diabetul zaharat. Diabetul 1952-1: 297-9.

11. Palumbo PY., Melton LY. boli vasculare periferice si diabetul. În: Harris M.l. Hamman R.F. eds: diabet în America. NIH Pub. Nr 85-1468, Washington, 1985: XV 1-21.

12. Preston SD., Reiber GE., Koepsell TD. amputarea extremitatii inferioare si a mortalitatii de spitalizare la persoanele cu diabet zaharat internat in spital: factori de risc, populația națională și asociații. Universitatea din Washington Teză 1993.

13. Bouter KP., Storm AY., De Groot RRM, și colab. Piciorul diabetic în spitalele olandeze: cifrele epidemiologice și clinice endcome. Eur J Med 1993- 2: 215-18.

14. Borssen B., Bergenheim T., Lithner F. Epidemiologia leziunilor piciorului la pacienții diabetici cu vârsta de 15-50 de ani pentru diabetici Med 1991-7: 438-44.

15. Boulton AYM. și colab. prevalență crescută a factorilor de risc pentru ulcerații la 2 pacienți cu diabet zaharat de tip: un studiu pe baza populatie. Diabetologia 1992-1935 (S): AL S8.

16. Reiber GE. Cine prezintă riscul de pierdere a membrelor si ce sa fac despre el? Revista de Cercetare si Dezvoltare 1994-1931 reabilitare: 357-62.

17. Sims DS., Cavanagh PR., Ulbrecht Y.S. Factori de risc în picioare recunoașterea și gestionarea diabetica. J Amer Fizioterapie Assn 1988-1968: (12) 1887-1901.

18. Mayes, W. O complicație prea comune. IDF Buletinul 1993-1938 (1): 4.

19. Edmonds M, Foster A. Management. IDF Buletinul 1993-1938 (1): 14-17.

20. Laining W., Williams DRR. Diabet: Un model pentru managementul sanatatii. Numărul 92 Londra, 1989.

21. Walsh CH. Un ulcer vindecat: ce acum? Diab. 1996-1913 Med supla 1: 58-60.

22. Songer T .. Economia ingrijirea diabetului zaharat. În: Alberti KGMM. De Fronzo RA. Keen H., Zimmet P. (eds) manual internațional de diabet zaharat. Wiley, Chichester, 1992-1643-54.