Nefropatia diabetică la pacienții cu diabet zaharat de tip 1

conținut

• Gi sivous, md, ph.d.
• Rmapo, moscova

GI Sivous, MD, Ph.D.

RMAPO, Moscova

Nam clinic aparentă în copilărie este rara, cu toate acestea, de la intrarea în corpul pacienților pubertate dezvolta adesea nu numai UIA, dar proteinuria în combinație cu funcție redusă de filtrare a rinichilor. Cauzele de deteriorare a funcției renale la unii autori la pubertate asociat cu un nivel semnificativ crescut de hormon de creștere și de steroizi sexuali și, de asemenea, la agravarea controlului metabolic.

În ultimii ani, literatura de specialitate a fost discutată pe larg teoria hemodinamice de dezvoltare și de progresie a DN. Conform lui R. Zatz și B. Brenner, diverse modificări metabolice și hormonale care apar cu diabet zaharat, determina tulburări pronunțate vasodilatație microcirculatorii și hemodinamicii intraglomerular renale. Creșterea ratei de filtrare glomerulară (GFR), cei mai mulți autori consideră marker precoce de leziuni renale în diabetul zaharat de tip 1. În prezent, există o percepție că un rol de lider în îmbunătățirea ratei de filtrare glomerulare Pacienții cu diabet zaharat Acesta joacă un gradient de înaltă presiune hidrostatică intraglomerular.

În prezent cercetătorii etapă, pe baza cercetării morfologice și funcționale în dezvoltarea DN sunt cinci etape.

Prima etapă a NAM - hipertrofia acută și hiperfuncția - se dezvolta la scurt timp după manifestare a diabetului zaharat. Se caracterizează printr-o creștere a dimensiunii și rinichiului glomeruli, însoțite de tulburări funcționale sub forma creșterii ratei de filtrare glomerulară și a debitului plasmatic renal.

A doua etapă a NAM - normoalbuminuricheskaya - caracterizată prin apariția unor leziuni structurale nespecifice glomeruli. Modificările morfologice sunt exprimate prin îngroșarea membranei bazale a capilarelor, expansiunea matricei mezangiale, începând arterelor renale hialinoza. GFR și fluxul plasmatic renal (PP), în această etapă Nam rămân crescute sau corespund normal. albuminuriei ajunge la aproximativ 10 mg pe zi. La pacienții care au dezvoltat ulterior proteinuria persistenta, creste anual albuminuriei in urina cu aproximativ 20%. Limita superioară normală medie - 20 mcg / min sau 30 mg / zi - la acești pacienți au obținut după cinci ani de la început diabet.

Nam treia etapă - pornire sau implicită - caracterizată printr-o creștere modificări morfologice ale membranei bazale a capilarelor (BMC), și mezangiului și apariția microalbuminuriei (albuminei urinare rata excreției de 30-300 mg / zi). Conform C. Mogensen, excreția urinară de albumină peste 50-70 mcg / min proteinuric prevestește stadiul de dezvoltare în următorii 10 ani, 80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 22% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Acest nivel MAU reflectă profunzimea modificărilor morfologice din glomerulul renal, și este considerat a fi un prognostic.

Unii autori au observat funcția tubulară renală în stadiu incipient DN. Metoda cea mai promițătoare pentru detectarea prejudiciului tubulara - determinarea nivelului activității enzimatice a urinei, în special organe de enzime specifice.

MAU metode de screening sunt diferite. Sugestii de mai multe moduri de a obține probe de urină: colectarea de zi cu zi de colectare a urinei urinei nocturne, determinarea raportului de albumină / creatinină în proba de urină dimineața devreme. Majoritatea cercetătorilor la screening MAU prefera definirea raportului de albumină la creatinină în porțiunea dimineața devreme de urină, datorită faptului că această măsură este foarte corelat cu nivelul de excreție de proteine ​​pe zi. Alternativ, puteți sugera o noapte sau o colecție de zi cu zi de urină. Investigarea de albumină în urină de zi cu zi - aceasta este metoda cea mai precisă.

Este esențial ca rezultatele a două sau trei definiții pentru o perioadă de una până la trei luni au fost pozitive. Screening-ul pentru microalbuminurie la pacienții cu diabet zaharat, se recomandă cel puțin o dată pe an.

Fără îndoială, un rol important în progresia de leziuni renale diabetice joacă hipertensiune. Ca la toți pacienții în stadiul sever DN autoreglării deja deranjate de ton mecanism arteriolelor glomerulare aferente, apoi sa alăturat hipertensiunii transmise perfect la vasele glomerulare glomerulare, exacerbarea hipertensiunii arteriale intraglomerular existente.

In absenta formelor preclinice de tratament intensiv Nam exprimat nefropatia se dezvolta. Pentru această etapă, caracterizată prin următoarele caracteristici: proteinuria (de obicei, nemodificat, atunci când urina sediment), hipertensiune arterială, scăderea GFR, RPF, apariția tumefacție și crește concentrațiile ureei și creatininei serice, cu formarea ulterioară a insuficienței renale cronice.

Studiile au arătat că lipsa de compensare a bolii, presiunea arteriala si, eventual, un aport alimentar ridicat de proteine ​​sunt factori de risc pentru dezvoltarea de leziuni renale progresive în diabetul zaharat.

Conform observațiilor clinice și experimentale, tratament intensiv cu insulină (Nu mai puțin de trei luni) conduce la normalizarea dimensiunii renale și restabilirea hemodinamicii renale la pacienții cu Diabetul zaharat de tip 1.

Ca criteriu dorit de compensare a metabolismului carbohidraților în diabet acum acceptată hemoglobinei glicozilate HbA1c, egală cu 7,0-7,5%, dar pentru a realiza o astfel de performanță este extrem de dificil, mai ales la copii și adolescenți cu curs labilă a bolii, iar acest lucru se datorează necesității de a introduce practica altor tratamente, în plus față de greu controlul glicemiei.

În ultimii ani, un mare interes în rândul cercetătorilor este utilizarea de medicamente antihipertensive în tratamentul DN.

Mai mult de trei decenii în tratamentul hipertensiunii, insuficienței cardiace congestive, Nam folosind de conversie a angiotensinei ACE enzimei. In prezent, cei mai mulți cercetători cred că această clasă de medicamente terapie NAM este o metodă foarte progresivă [3, 5, 8]. Locul principal de localizare a țesutului de conversie a angiotensinei enzimei (ACE) este endoteliul vascular. Până de curând, am presupus că reacția dintre renină și angiotensină I, ceea ce conduce la sinteza unui vasoconstrictor potent al angiotensinei II, apare doar în sângele circulant. Cu toate acestea, studii recente au arătat că angiotensina I este, de asemenea, produsă la nivel local în organele țintă foarte, cum ar fi inima, creier, rinichi, ceea ce duce la crearea conceptului de sistem renină-angiotensină țesut (RAS).

Creșterea nivelului de angiotensină II la pacienții cu diabet zaharat, marcata de un număr de investigatori, poate fi responsabil pentru dezvoltarea unei varietăți de procese nefavorabile, în special ton crescut arteriolelor predominant eferente care, aparent, datorită prezenței în peretele arteriolelor eferente număr mare de receptori pentru angiotensina II [ 14], care promovează formarea de hipertensiune intrarenal.

ACE joacă un rol important în reglarea mai multor sisteme biologic active. Locul său principal de localizare este endoteliul capilarelor pulmonare și parenchimul rinichii, inima, glandele suprarenale si alte organe [4]. Deoarece blocarea inhibitorului ECA enzimei de conversie a angiotensinei este o creștere de renină, angiotensină I, reducerea angiotensinei II, distrugerea aldosteronului blocarea bradikininei. În plus, există dovezi că inhibitorii ECA activează prostaglandine peretelui vascular și au o acțiune vasodilatatoare independentă. Efectele renale ale inhibitorilor ECA se manifestă ca abilitatea de a corecta atât sistemice și hemodinamice intrarenal menținerea ratei de filtrare glomerulară, fluxul sanguin renal în creștere și reducerea tensiunii arteriale.

In prezent, mai mult de 50 de medicamente dezvoltate inhibitori ECA, inclusiv izolate două grupuri. Primul dintre acestea - esterofitsirovannye precursori ai inhibitorilor ECA, care sunt transformate în forma activă prin trecerea prin mucozite tractului gastrointestinal, ficat, SNC. Acest grup include enalapril, ramipril, perindopril, quinapril, benazepril, cilazapril și colab. Inhibitorii ECA constituie un al doilea conținând grupări sulfhidril și au un efect inhibitor direct asupra enzimei de conversie a angiotensinei. Acestea includ captopril, eofinopril și altele.

În ultimii ani, fundamentarea patogenetic inhibitorii ECA la pacienții cu DN. Unii autori au subliniat în mod repetat, nici o corelație între efectele renale ale medicamentelor ale acestui grup și reducerea tensiunii arteriale sistemice [8]. Aceste date sugerează că efectul inhibitorilor ECA asupra funcției renale poate fi asociată nu numai cu o reducere a tensiunii arteriale, dar, de asemenea, la impactul asupra raselor locale. În acest sens, a devenit posibil să se utilizeze medicamente în acest grup pentru a trata pacientii in stadiile preclinice ale DN, atunci când tensiunea arterială este mai mică decât valorile normale.

Diferite preparate ale ECA grupe inhibitori au inegale capacitatea de a pătrunde în țesutul având RAS local, în special în rinichi. Întrebări despre alegerea de droguri, doza și durata tratamentului sunt discutate până în prezent. Astfel, conform literaturii de specialitate, la un enalapril lizină analog -, efecte renale ușoare lisinopril [21, 22], în timp ce enalapril maleat are o activitate inhibitorie în țesutul renal, a fost semnificativ mai mare decât activitatea de captopril.

Cu toate acestea, în acest timp a devenit evident nu numai beneficiile de inhibitori ai ECA peste alte medicamente antihipertensive, dar, de asemenea, limitările lor. Se crede că acumularea în plămâni substanței P sta la baza tusei uscate la 10-15% dintre pacienții tratați cu inhibitori ai ECA, care cauzează adesea încetarea tratamentului în grup.

Studiile rezultate contradictorii ale luni de ACE efectului inhibitorilor asupra excreției de proteine ​​la pacienții cu DN ocazionată căutare sensibilitate determinate genetic diferite motive acest medicament grupe farmacologice. Este de interes practic, deoarece în mod repetat, în diferite populații observat o relație între ACE polimorfismul genei (Angiotensina Convertin Enzyme) și eficacitatea diferitelor inhibitori ai ECA, sunt acum utilizate pe scară largă ca terapie reno- și cardioprotectoare.

tip polimorfismul I / gena D ACE, deși este în non-codare regiuni ale genei într-un fel afectează concentrația și (sau) activitatea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei [18, 29]. Relația observată între polimorfismul genei concentrația enzimei ACE codificate de acestea și eficacitatea clinică a inhibitorilor ECA încurajează căutarea unor noi instrumente eficiente renoprotective la pacienți cu întruchipările genotipuri adverse, care va individualizează terapia se apropie Nam și mai prescriu în mod rezonabil de droguri de alegere.

O nouă abordare a activității de suprimare a PAC la pacienții cu hipertensiune esențială și DN asociate cu antagoniștii angiotensinei II sau angiotensinei II receptorului de tip 1 (AT1). Ca și în cazul inhibitorilor ECA, blocante ale receptorilor de angiotensină, AT1 provoca vasodilatație periferică și suprimă activitatea excesivă RAS în sânge și țesuturi circulant. Cu toate acestea, acest grup de medicamente are câteva avantaje importante - o specificitate si o tolerabilitate mai bună. In practica clinica utilizate numai blocante selective, nonpeptide receptorilor AT1 angiotensină, eficient atunci când este administrat lung și care au pronunțat efect anti-hipertensiv. În prezent, este cunoscut pentru mai mult de 10 de astfel de medicamente. Unii dintre ei posedă ei înșiși activitate farmacologică sau sunt activate după transformare metabolică prelungită în ficat, în timp ce în altele AT1 blocanți ai receptorilor angiotensinei (losartan, tazortan) sunt metaboliți cei mai activi, caracterizate printr-un efect mai pronunțat decât medicamentele în sine.

Mecanismul Direct Efectele farmacologice ale blocanți ai receptorilor angiotensinei AT1, este asociat cu efectele de slăbire ale angiotensinei II și angiotensinei III, care sunt efectuate de către AT1 receptorilor angiotensinei: reducerea arterial vazokonstriktsii- scăderea intraglomerular secreției hidrostatică pentru reducerea presiunii de aldosteron, arginin-vasopresină, endotellina-1, norepinefrină. Odată cu utilizarea prelungită a blocantelor a AT1 efectelor proliferative afectarea receptorilor angiotensinei ale angiotensinei II, aldosteron, arginin-vasopresină, endotellina-1, norepinefrină împotriva cardiomiocite și celulele musculare netede ale peretelui vascular, fibroblastele, celulele mezangiului. Efectele farmacologice indirecte ale medicamentelor din acest grup sunt asociate cu PAC Hiperactivarea reactive sub receptorilor angiotensinei blocada AT1, însoțită de o stimulare suplimentară a AT2 - AT3, -AT4 - receptorii AT3. Rinichii sunt favorabile efectele asociate atât blocarea receptorilor AT1 și stimularea receptorilor AT2. Astfel, blocarea eferent angiotensinei AT1-receptor (eferent) arteriolelor glomerulare reduce presiunea intraglomerular hidrostatice, stimularea receptorilor AT2 în arteriolelor aferente și eferente însoțite de o creștere a debitului plasmatic renal. Dată fiind similitudinea efectelor renale-blocantele, receptorilor AT1 ai angiotensinei si inhibitori ai ECA, își poate asuma blocanți cu randament ridicat, receptori AT1 ai angiotensinei în tratamentul NAM.

De la sfârșitul anilor '90. secolului XX. Acesta a efectuat o serie de studii în care a studiat eficacitatea și siguranța blocante AT1, al receptorilor de angiotensina la pacientii cu DN. Multicentric, controlat cu placebo RENAAL studiu (Reducerea Endpoints in non-insulino dependent diabet zaharat cu Angiotensina II Antagonist Losartan) a fost consacrată acțiunilor renoprotective ale losartanului la pacientii cu DN 1513 si diabet zaharat de tip 2 (751 pacienți a primit losartan 50-100 mg / zi și 762 de pacienți - un placebo). Rezultatele preliminare au arătat că la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și includerea Nam în standardul losartan terapie antihipertensivă a redus incidenta globala a rezultatelor negative (dublare a nivelurilor creatininei inițiale, dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal și deces) cu 16% (p = 0,024), a redus nevoia de dializă cronică și transplant renal cu 28% (p = 0,002), a redus incidenta globala a deceselor si SFN cu 20% (p = 0,010), a redus nivelul proteinuriei cu 35% față de valoarea inițială (p = 0,0001), riscul spitalizare pentru o eșec rdechnoy cu 32% (p = 0,005) la pacienții tratați cu losartan, comparativ cu placebo. Astfel, acest studiu a demonstrat exprimat în mod convingător blocant efect renoprotective, receptorilor AT1 ai angiotensinei în timp ce NAM. Rezultatele altor studii controlate cu placebo pe termen lung privind eficacitatea AT1-blocante, receptori de angiotensină la pacienții cu DN vor fi cunoscute în următorii câțiva ani.

Articolul a fost publicat in revista Medicul curant