Glyukofazh - prevenirea bolilor cardiovasculare in diabetul zaharat

profesorul PH Janashia, MD EJ Mirina

SMU

Până în 1968-1970 ,. diabetul zaharat nu în lista primelor douăzeci de cauze de deces. În 1975, diabet zaharat si a complicatiilor sale apar pe locul 17 ca cauza morții. In prezent, diabetul și complicațiile sale - printre primele trei cauze de deces, după bolile cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) și cancer. Și acum diabetul merge la locul al doilea ca infarct miocardic complicat cu insuficienta cardiaca, este de multe ori macrovasculare târziu complicație a diabetului.

anual incidența diabetului zaharat Acesta este de 4-5%. Astfel, 16% dintre pacienții cu diabet zaharat constituie Diabetul zaharat de tip 1 (Numit anterior insulină), 84% - Pacienți cu DZ2 (Așa-numitele non-insulino dependent).

Conform Diabet Atlas 2000, în 2000, lumea a avut 151 de milioane de pacienți înregistrați cu diabet zaharat de tip 2. Din 2006, are 246 de milioane de oameni, dintre care 50% - vârsta aptă de muncă cea mai activă (40-59 de ani). Conform previziunilor de către Organizația Mondială a Sănătății, până în 2025 numărul de diabetici ar putea crește de 2-3 ori și de a face mai mult de 380 de milioane de oameni (!) (În anul 2000 prognoza a fost de 300 milioane de euro).

În Rusia, la începutul anului 2000, 8 milioane de persoane suferă de diabet, adică circa 5,5% din populația Rusiei (conform statisticilor - doar 2 milioane înregistrate oficial 01.01.08 2830000). Până în 2025, potrivit OMS previziunile, acest număr va crește la 13,2 milioane de oameni. Un motiv pentru aceste date statistice și reale discrepanță este faptul că diabetul de tip 2 de multe ori diagnosticate după un anumit timp (uneori după mai mult de cinci ani), după adevăratele manifestări ale bolii, datorită particularităților cursului său clinic.

complicații cardiovasculare sunt o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu diabet de tip 2. Riscul relativ de deces la persoanele cu toleranță scăzută la glucoză, a crescut cu 30% la cei cu diabet zaharat nediagnosticate - cu 80% la persoanele care sunt diagnosticați cu diabet zaharat, riscul relativ de deces a crescut de 2,8 ori, comparativ cu cele care nu au diabet.

risc de infarct miocardic crește de 5 ori cu o combinatie de diabet de tip 2 si hipertensiune. Astfel, mortalitatea după infarctul miocardic cu aceeași combinație este crescut de 6 ori. Un risc de accident vascular cerebral este crescut de 8 ori la o combinație de diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune.

Trebuie remarcat faptul că 75% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au crescut numerele tensiunii arteriale.

Factorii de risc pentru boala coronariana si dezvoltarea aterosclerozei

Factorii cel mai frecvent studiate pot fi împărțite în următoarele grupe:

* Schimbare Nekorrigiruemye (vârstă, sex, ereditate);

* Modificabil (numere mai mari ale tensiunii arteriale, fumatul, dieta dezechilibrată, obezitatea și lipsa de exercițiu);

* Parțial corectabile (dislipidemie: colesterol HDL și reducerea LDL diabet imbunatatirea (rezistenta la insulina si hiperinsulinemie) - stres emoțional).

Toți acești factori de risc CHD au fost studiate în mod repetat în numeroase studii. O privire mai atentă la unele dintre ele.

Paul. Este cunoscut faptul că, înainte de menopauza femeile sunt mult mai puțin susceptibile de a suferi boli coronariene - acestea sunt protejate de estradiol. Cu toate acestea, după ce se produce insuficienta ovariana, frecvența de apariție a bolii cardiace ischemice la bărbați și femei, au nivelat. In scadere postmenopauzale a nivelului de estrogen conduce la niveluri crescute în cazul în care densitatea de poproteidov mică (LDL), colesterolul total, trigliceridele si nivelul de lipoproteine ​​scad ai sokoy densitate (HDL), care permite modificări în peretele vascular.

Este demn de remarcat faptul că prezența diabetului zaharat la barbati si femei, indiferent de conservare functiei ovariene, boala coronariana si ateroscleroza apar cu aceeași frecvență.

Dislipidemia. Deși LDL rată normală în mod normal, de sinteză și eliminare crescută a LDL. Dimensiunea particulelor LDL cu densitate la oameni care suferă de diabet zaharat de tip 2, depind în mare măsură de nivelul de trigliceride. Când hipertrigliceridemiei a crescut conținutul de mici, LDL dens mai multe fracții. Zaharificat (glicozilata) LDL mai predispuse la modificări oxidative.

În studiile epidemiologice ale persoanelor care suferă de diabet de tip 2, hipercolesterolemia constatat adesea asociate cu valori crescute ale LDL. Potrivit mai multor studii, creșterea colesterolului plasmatic este diagnosticată la 54-77% dintre pacienți. Cu toate acestea, în cazul în care frecvența DZ2 hipercolesterolemiei la oameni care nu au această boală, este de aproximativ aceeași. Cei mai mulți cercetători cred că creșterea colesterolului LDL la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 se datorează în principal cauze genetice.

Reducerea nivelului trigliceridelor observate în tratamentul cu insulină sau metformin (Glucophage), precum și reducerea greutății la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu obezitatea. Cu toate acestea, rămâne de multe ori niveluri ridicate ale trigliceridelor dintr-un grup de pacienți, în ciuda normalizarea nivelurilor de glucoză din sânge. Cu cât nivelul colesterolului total la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, cu atât crește riscul de mortalitate cardiaca sosudistnoy la acest pacient. În același timp, a constatat că, atunci când același nivel de colesterol din mortalitatea pacienților datorită prezenței bolii arterelor coronariene de 3-4 ori mai mare la care însoțește diabetul zaharat de tip 2, în comparație cu situația în care boala este absentă.

Printre motivele pentru formarea aterosclerozei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este de modificări calitative și cantitative izolate în lipoprotein din sânge. Dintre schimbările cantitative sunt cele mai caracteristice hipertrigliceridemie și scăderea colesterolului HDL, care apar la aproximativ 20% dintre pacienți. Reducerea colesterolului HDL este detectat atât în ​​diabetul zaharat de tip 2 nou diagnosticat și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și rannediagnostirovannym situat pe terapia complexă include atat dieta si orale medicamente hipoglicemiante și / sau insulină. De schimbări calitative - formarea de mici particule LDL dense. Hipercolesterolemia din cauza creșterea colesterolului LDL, in diabetul zaharat de tip 2 sunt la aceeași frecvență ca și cea a persoanelor fără diabet.

De asociere între nivelul trigliceridelor și riscul de boli cardiace coronariene și a aterosclerozei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Conform studiului de 11 ani (Paris, studiu prospectiv), nivelul trigliceridelor asociate cu un risc de deces de boli de inima coronariene si a complicatiilor sale in asociere cu diabet zaharat de tip 2. Nivelele de trigliceride pot fi bulshuyu valoare predictivă în ceea ce privește dezvoltarea aterosclerozei coronariene decat alti factori de risc.

Potrivit lui M. Laakso et al, importanta valoare de prognostic în raport cu morbiditatea si mortalitatea din cauza bolilor coronariene si a complicatiilor sale la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 este de reducere a HDL, care scad <0,9 ммоль/л сопровождается четырехкратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек, страдающих СД 2 типа среднего возраста, где было показано, что повышение триглицеридов >2,3 моль/л и снижение ЛПВП<1,0 ммоль/л сопровождается двукратным увеличением риска развития и смертности в связи с ИБС независимо от других факторов риска.

Hiperinsulinemie și rezistență la insulină, indiferent de tulburări ale metabolismului lipidic sunt factori de risc independenți pentru CHD. O asociere intre rezistenta la insulina si HDL scazut. Cantitatea de HDL crește cu tratament de reducere a diabetului de tip 2 si insulina in greutate pacient. Hiperinsulinemia este un predictor independent al riscului de infarct miocardic si deces de complicatii coronariene boli de inima, indiferent de vârstă, nivelurile de indicele de masă corporală (IMC), tensiunii arteriale si a colesterolului, fumatul si activitatea fizica. Studiile epidemiologice prospective au arătat că hiperinsulinemie crește riscul de angiografic a confirmat aterosclerozei coronariene, și se corelează cu o mortalitate crescută de la el. Studiul secțiunii transversale (Risk Atherosklerosis în comunitățile de studiu) a confirmat corelația dintre nivelul insulinei post și gradul leziunilor aterosclerotice ale peretilor arteriali.

Datele disponibile indică faptul că rezistența la insulină într-o măsură mai mare decât hiperinsulinemia, este asociat cu ateroscleroza, trombogenezei, hipertensiune arteriala, obezitatea si diabetul. Cu obezitatea si secretia de insulina bazala zilnica este de 3-4 ori mai mare decât la cei cu greutate corporală normală.

Studiul oamenilor de știință japonezi la pacienții cu angiografic ateroscleroza coronariană dovedită a relevat existența unei relații strânse între gradul de rezistență la insulină și severitatea aterosclerozei coronariene.

De asemenea, joacă rolul de ereditate și modul în care, în dezvoltarea diabetului zaharat, precum și în dezvoltarea aterosclerozei și a bolilor coronariene. Noi nu trebuie să piardă din vedere prezența familiilor metabolismului lipidic, coagularea sângelui, tensiunea arterială, reactivitatea sistemului nervos și, desigur, diabet zaharat. Rolul factorilor genetici este determinat de prezenta genelor, mutatii care pot cauza aterosclerozei precoce și hipercolesterolemie.

De obicei, hiperinsulinemie (cu dezvoltarea posibilă ca urmare a rezistenței la insulină) sunt persoane afectate, cu excesul de greutate si obezitatea. Și cel mai rău caz este tocmai categoria persoanelor care sunt supraponderali, și anume BMI 25-29 kg / m²-. In studiul Framingham, mortalitatea de sex masculin, greutate corporală mai mare de 10-20% ideală, de două ori comparativ cu persoanele cu greutate corporală normală (IMC de la 18 la 25 kg / m2). În ultimii ani, s-au dovedit în mod clar defavorabilă în ceea ce privește obezitatea prognoza de tip central de așa-numitele, și anume cu acumularea de depozite de grăsime pe peretele abdominal anterior și, cel mai ingrijorator, in jurul organelor interne. Acest tip de obezitate afecteaza leziuni vasculare aterosclerotice. Trebuie reamintit faptul că 80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt diferite grade de severitate obezi.

Aș dori, de asemenea, să locuiască separat pe același factor pentru boala coronariană de inima si ateroscleroza, si anume - disfunctie epiteliale și fumatul. Impactul principal al acestui factor de risc (fumat) in patogeneza aterosclerozei este asociată cu efectele sale sistemice asupra parametrilor cardiovasculari: creșterea volumului de accident vascular cerebral, ritm cardiac crescut, a crescut debitul cardiac, efectele asupra lipidelor și a metabolismului carbohidraților, schimbul de catecolamine, coagularea sângelui. Există o dependență clară a gradului de vase de stenoza plăcilor aterosclerotice și cantitatea de nicotină. Sa dovedit reacția sistemului cardiovascular ca un posibil spasm al arterelor coronare și modificările metabolice sub influența nicotinei (aici ar trebui să acorde o atenție la faptul că țigările „lumina“ afectează peretele vascular nu este mai mică decât țigările obișnuite).

Motivul acestor schimbări constă în disfuncția endotelială, care apare sub influența nicotinei. disfuncție epitelială este acum dat o atenție foarte mare și aproape. Endoteliu - monostrat de celule alungită heterogenă în măsură timp strâns legate între ele. Endoteliul secretate potent agenți vasoactivi: vasodilatatoare (NO oxid nitric, endotelial hiperpolarizare factor prostaciclina) și vazokonstiriktory (angiotensina II, endotelina, radicali liberi acizi grași neoxidați, prostaglandină F2&alfa-, tromboxan A2). Cel mai important si semnificativ vasodilatator oxid nitric gândite NO. Aceasta provoacă relaxarea celulelor musculare netede vasculare, previne modificări structurale în endoteliu, inhibarea creșterii și migrarea celulelor glakomyshechnyh. NO este prezentă în toate celulele endoteliale, indiferent de mărimea și funcției vasculare. In repaos, endoteliul este în mod constant NU secreta, menținând tonul normal al arterelor. Disfuncția endotelială are loc cu eliberarea de substanțe vasoconstrictoare, radicali liberi, factori care deprimă fibrinoliză și endoteliale amplificarea agregării plachetare, proliferarea și activitatea de migrare a leucocitelor (macrofage) și celulele musculare netede vasculare, care contribuie la formarea trombozei și a plăcilor aterosclerotice. Aici ar trebui să acorde atenție faptului că hiperglicemiei în diabetul zaharat sine este un factor puternic, care inițiază formarea de radicali liberi în diferite moduri (auto-oxidare a glucozei, un șunt poliol, etc.). După aceasta, hiperglicemie persistentă reduce activitatea factorilor de aparare antioxidante - superoxid dismutază, vitamina C (acid ascorbic) și E (&alfa - tocoferol), și altele. Activitatea ridicată a reacțiilor de oxidare în diabetul zaharat se corelează direct cu severitatea complicațiilor vasculare.

Având în vedere consecințele grave care rezultă hiperinsulinemie și rezistența la insulină, tratamentul diabetului zaharat de tip 2, în prezența acestor două componente trebuie să fie îndreptate nu numai pentru a normaliza nivelul de glucoza din sange, dar, de asemenea, pentru a elimina HI și TS.

Medicamentul de alegere în acest caz sunt biguanidele [2,4,5,9]. In prezent, singurul medicament al acestui grup autorizat să utilizeze, este metformina. metformina original este Glucophage. Istoria Glyukofazh a început în 1957-1959, când primele teste clinice au fost efectuate la o doză de 500 mg. În 1960 a publicat primele rezultate arată că în timp ce a lua acest medicament imbunatateste penetrarea glucozei în celulă, și, nu în ultimul rând - scade rezistența la insulină. In anii 1977-1982 utilizarea medicamentelor din biguanida a fost parțial interzisă în legătură cu dezvoltarea pe fondul acidoză lactică fenformin.

In anul 1977 a început un studiu multicentric, controlat cu placebo a UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), realizat în 23 de centre clinice in Marea Britanie. Studiul a implicat 5102 de pacienti cu diabet zaharat de tip 2 nou diagnosticat. Firește, primul element pe program a fost tratamentul dietoterapie. Controlul glicemic intensiv realizat în timpul terapiei cu insulină, terapia cu sulfoniluree sau metformin (doar pacienții supraponderali). Toate grupurile au prezentat un risc redus de dezvoltare:

* Orice rezultat clinic asociat cu prezența diabetului cu 12%;

* microangiopatie 25%;

* Frecvența fotocoagularea retinei cu 29%.

Controlul suplimentar tensiunii arteriale la pacienții cu un număr mare reduce riscul de a tensiunii arteriale:

* Orice rezultat clinic asociat cu prezența diabetului cu 24%;

* Moartea de la complicații pe termen lung ale diabetului zaharat cu 32%;

* Accident vascular cerebral acut cu 44%;

* Complicațiile microvasculare cu 37%.

In grupul care a primit metformin (Glucophage aplicat), a inclus 342 pacienți. Având în vedere că un mare număr de persoane care suferă de diabet de tip 2, este supraponderal (mai mult de 80%) Metforminul este medicamentul de alegere pentru tratamentul acestor pacienți, pentru a evita o creștere suplimentară a greutății corporale. Din cauza ce se întâmplă? Glyukofazh reduce rezistența la insulină și, în consecință, hiperinsulinemie. Insulina - singurul hormon care provoaca foame. Prin urmare, persoanele cu inițial a crescut în mod constant nivelul de foame. În același timp, este nevoie de alimente insulină carbohidrați. Ca o consecință - supraalimentare, obezitate. Acest lucru duce la o scădere a activității fizice: din greu pentru a ajunge pe banda de alergat sau urca pe jos până la 3-4 etaje, atunci când diafragma este acceptată de stomac. Și închide cercul patologic. obezitatea abdominală presupune îmbunătățirea rezistenței la insulină, care, la rândul său, stimulează o eliberare mai mare de insulină, și creșterea apetitului. Cercul. Doar nu uitați că acest lucru duce nu numai la probleme de cosmetice, dar, de asemenea, la un risc crescut de boli cardiovasculare (fig. 1).

Fig. Sindromul rezistentei la insulina 1.

În plus față de scăderea nivelului de glucoză din sânge (metformin nivelul monoterapiei HbA1c este redus cu 0,9-1,5%), iar alte date interesante au fost primite. Conform rezultatelor UKPDS, monoterapia cu metformin duce la o scădere:

* Mortalitatea totală cu 36%;

* De la mortalitatea diabet cu 42%;

* Frecvența de complicații cu 32%;

* Infarct miocardic cu 39%;

* Frecvența accidentelor vasculare cerebrale acute cu 41% (n / d).

Rezultatele UKPDS și alte studii efectuate în ultimii ani au arătat că metformina are multe efecte diferite. Una dintre proprietățile sale - capacitatea de a scădea concentrația de lipide din plasmă și activator inhibitor de formare a țesutului plasminogen-1 (PAI1), care crește activitatea fibrinolitică a sângelui. Ca urmare, utilizarea pe termen lung a medicamentului scade riscul aterosclerozei și a consecințelor sale.

Astfel, spectrul de acțiune al metforminului este redusă la următoarele puncte:

* Reduce nivelurile de glucoza din sange (HbA1c) monoterapia cu acest medicament;

* Încetinește absorbția glucozei din intestin;

* Reduce greutatea corpului prin reducerea rezistenței la insulină;

* Crește sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină;

* Crește activitatea fibrinolitică a plasmei, care previne formarea cheagurilor de sânge;

* Îmbunătățește fracția HDL antiatherogenic;

* Scade colesterolul total, LDL, trigliceride;

* Reduce formarea de produse finale de glicozilare;

* Oksilitelny reduce stresul.

Toți acești factori duc la o reducere a riscului cardiovascular.

Contraindicație scop metformină sunt:

* Orice condiții geneza hipoxice (șoc, sepsis, hemoragie, anemie acută sau cronică, insuficiență respiratorie severă II-III art, insuficiență cardiovasculară II-III art ..);

* Creșterea enzimelor hepatice (standarde 2);

* Afectarea funcției renale (creatinina serică 150 umol / L, GFR calculat mai mic de 60 mg / min / 1 73 mp);

* Utilizarea agenților de contrast;

* Chirurgie majore;

* Un istoric de acidoză lactică;

* Alcoolism cronic;

* Trombocitopenie, leucopenie.

Doza inițială este de 500 mg, în ultima masă. Medicamentul este luat în timpul sau după o masă. Nerespectarea acestei recomandări poate apărea un gust metalic în gură și sunt mai susceptibile de a simptomelor dispeptice. In continuare doza poate fi crescută treptat până optimă dacă este necesar - 2000 mg / zi. (Doza zilnică maximă - 3000 mg / zi.). Titrarea efectuate la fiecare 7-14 zile.

Dintre efectele secundare este cea mai frecventă reacție din tractul gastrointestinal, reacții alergice și acidoza lactat nerespectarea contraindica utilizarea medicamentului.

Pentru a elimina efectul advers asupra ficatului și rinichilor după 3 luni de monitorizare efectuate a enzimelor hepatice (AST, ALT) și creatinina. Ulterior, controlul este efectuat 1 timp de 6-12 luni. De asemenea, urmărește parametrii de performanță ai metabolismului lipidic.

Din 2000 Glyukofazh aprobat oficial pentru utilizare la copii și adolescenți. Acest lucru este extrem de important, deoarece problema obezității la copii și adolescenți în acest moment este foarte gravă.

Astfel Metformina este medicamentul de alegere pentru pacientii cu diabet zaharat de tip 2, combinate cu dislipidemie in fundal obezi cu un risc cardiovascular crescut. este un avantaj:

* Cel mai bun controlul glicemic;

* Posibilitatea de prevenire a bolilor cardiovasculare;

* Efectele sale cardioprotectoare;

* profilaxia diabetului de tip 2 (Studiul DPP, 2002);

* Capacitatea copiilor.

literatură

1. Balabolkin MI Endocrinologie. M: „. Universul Publishing», 1998. C. 367-470.

2. Balabolkin MI, Klebanov, EM, VM Kreminskaya Opțiunile de tratament pentru diabet zaharat de tip 2 la etapa actuală // Rusă Journal of Medicine. - Vol.10. - №11. - 2002. - S.496-502.

3. Butrova SA Eficacitatea Glucophage în prevenirea diabetului de tip 2 // Rusă Journal of Medicine. - T.11. - №27. - 2003 - S.1494-1498.

4. Dedov II, Shestakova MV Diabetul zaharat. Linii directoare pentru medici. - M., 2003. - S.151-175, 282-292.

5. Dedov II, Shestakova MV, Maksimov MA Federal diabet zaharat de program tinta. Moscova, 2002.

6. Dreval AV Misnikova IV Rolul agenților antidiabetici orale în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 // Rusă Journal of Medicine. - T.13. - №6. - 2005. - P. 332-334.

7. Diabetul OMS Grupul de studiu Raport Seria de rapoarte tehnice 947 traduse din limba engleză. - Moscova, 1999.

8. Smirnova OM Nou diagnosticat diabet de tip 2. Diagnostic, tactici de tratament. Toolkit.

9. Obezitatea. Sindromul metabolic. Diabet zaharat tip 2. / Ed. Acad. RAMS. II . Străbunicii M., 2000. - p.111.

10. Chugunova LA Shamkhalova M.Sh., Shestakova MV Managementul medical al diabetului zaharat de tip 2 si dislipidemie (din studii internaționale majore), inf. chim.

11. Programul de Prevenire Diabet Research Group. N EnglJ Med 2002- 346: 393-403.

12. Howard B.V. Patogeneza dislipidemiei diabetice. Diabet Rev 1995- 3: 423-432.

13. Laakso M. Epidemiologia diabetica dislipidemie. Diabet Rev 1995- 3: 408-422.

14. Koyama K., Chen G., Lee Y., Unger R.H. trigliceridele Tissue, rezistenta la insulina si producerea de insulina: implicații pentru hiperinsulinemie obezității // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol. 273. - P. 708-713.

15. Manzato E., A. Zambon, Lapolla A. și colab. Lipoproteină Anomalii la pacienții cu diabet zaharat de tip II tratați corect. Diabetul de îngrijire 1993- 16: 469-475.

16. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. și colab. pentru mai multe factor de risc de interventie Trial Research Group: diabet zaharat, alți factori de risc, si mortalitatii cardiovasculare 12-an pentru barbati ecranate in Multiple factor de risc de interventie Trial. Diabetul de îngrijire 1993- 16: 434-444.

17. Saci F.M., Pfeffer M. A., Moye L. A. și colab. pentru colesterol si recurente evenimente Trial investigatorilor. Efectul pravastatinei asupra evenimentelor coronariene după infarct miocardic la pacientii cu un nivel mediu de colesterol. N Engl J Med 1996- 335: 1001-1009.

18. Marea Britanie Prospective Diabet Grupul de studiu: controlul tensiunii arteriale strans si riscul de macrovasculare și microvasculare complicații în diabetul zaharat de tip 2: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713, 1998.