Menopauza si diabetul

conținut

• Sau grigoryan, mb antsiferov, ii dedov
• Abstract
• Introducere
• Patogeneza sindromului de menopauză la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și 2
• Sindromul menopausal la femeile cu diabet zaharat
• Strategia de terapie de substituție hormonală la femeile cu diabet zaharat
• Estrogeni

SAU Grigoryan, MB Antsiferov, II Dedov

Stat Instituția Endocrinologie Centrul de Cercetare.

abstract

În aceste orientări stabilite o abordare modernă a utilizării terapiei de substituție hormonală pe baza clinice - caracteristicile metabolice si hormonale la femei, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 2, în peri- și postmenopauză. Recomandările sunt pentru medici - ginecologi, endocrinologi si generalisti.

introducere

În ultimii ani, introducerea activă în practica clinică a terapiei de substituție hormonală (HRT) a redus sindromul climacteric, îmbunătățirea calității vieții femeilor, pentru a efectua prevenirea tulburărilor metabolice tardive, cum ar fi ateroscleroza, boala Alzheimer. Cu toate acestea, până în prezent, terapia de substituție hormonală la femeile cu diabet zaharat (DZ) nu este avut loc ca urmare a practica medicina. Principalele motive pentru atitudinea negativă a medicilor și a pacienților, pacienții cu diabet zaharat la terapia de substituție hormonală sunt, în primul rând, lipsa unei interacțiuni interdisciplinare clară în activitatea obstetricieni-ginecologi și endocrinologi, și pe de altă parte, larg raspandita in randul pacientilor si a medicilor convingerea că terapia de substituție hormonală și SD compatibil . Cu toate acestea, incidența diabetului zaharat de tip 2 este semnificativ crescut la femeile cu vârsta de peste 50 de ani, iar prevalența generală a bolii la pacienții cu vârsta cuprinsă între 55 - 64 ani 60 - 70% mai mult decât bărbații. Toate acestea evidențiază necesitatea dezvoltării acestui domeniu, utilizarea corectă a principiilor bazate pe știință ale terapiei de substituție hormonală la femeile care doresc pacienții diabetici, medici de diferite specialități.

linii directoare prezentate concepute pentru ginecologi, endocrinologi, internisti. Ei au rezumat înțelegerea actuală a posibilităților terapiei de substituție hormonală în prevenirea și tratamentul bolilor cu natura estrogenodefitsitnuyu la femeile cu diabet zaharat în timpul peri- și postmenopauza. Din punct de vedere al endocrinologie profilactică și terapeutică a reprezentat o strategie de prevenire împotriva manifestărilor timpurii și tardive ale sindromului de menopauză la acești pacienți.

Patogeneza sindromului de menopauză la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și 2

Diabetul de tip 1 (diabet zaharat de tip 1) are loc în 5 - 10% din pacienții diabetici. Baza acestei boli este o distrugere b - dezvoltarea celulelor pancreatice deficit absolut de insulina. predispoziție ereditară la apariția acestei boli nu este detectat întotdeauna. Cu toate acestea, există o asociere cu HLA (haplotipul HLA DR3 -B8, DR4- B15B15C2-1, C4, A3, B3, fațeta generală, DR4, Dw4, Dow6) și autoanticorpii detectate la antigeni b - celulele din pancreas. Acesta este caracterizat de debut rapid, de multe ori cu cetoacidoză severă. Femeile cu diabet zaharat de tip 1 și 35 au atins limita de vârstă de 45 de ani, în cele mai multe cazuri sunt detectate complicații tardive de diferite severitate retinopatiei diabetice, nefropatie, neuropatie, și altele.

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt de 90 - 95% dintre pacienții cu diabet zaharat. Boala se dezvolta treptat, de multe ori pe un fond de obezitate și vârsta de debut - după 35 - 40 de ani. Incidența diabetului de tip 2 la femeile în vârstă de 60-70 de ani este de 10 - 20%, cu 3 - 5% la vârsta de 40 - 50 de ani. limită de vârstă în vârstă de 80 de ani, crește numărul de cazuri de diabet zaharat de tip 2 intr-o populatie de femei este încă în medie cu 17-20%.

Patogeneza diabetului de tip 2 este definit prin două mecanisme principale: rezistenta la insulina si afectarea functiei b - celule. femeie moderna aproximativ o treime din viața sa într-o stare de menopauză și este pentru această grupă de vârstă există o prevalență ridicată a diabetului zaharat de tip 2 și obezitate, că un astfel de concept poate fi combinat ca „sindrom metabolic la menopauza“ (MMC). Prin urmare, fiecare practicant ar trebui să fie conștienți de schimbările clinice si metabolice si hormonale care au loc în această perioadă în corpul unei femei, pacienții cu diabet zaharat. Deja în premenopauză are loc declin legate de varsta a functiei ovariene, epuizarea unității folicular, o schimbare în secreția de hormoni de către ovare și foliculi sensibilitatea la gonadotropine. Pe langa nivelul de estrogen fiziologice reduc, MSK include tulburări ale metabolismului glucidic, hipertensiune, tulburări de hemostază, obezitatea, osteoporoza sau osteopenia. În plus, scăderea nivelului de estrogen la menopauza este asociata cu un risc crescut de aterogeneză, ceea ce duce la dezvoltarea bolii coronariene, hipertensiune arteriala si de accident vascular cerebral. Un senescența poate fi considerată starea de rezistență la insulină.

Pentru faza de post-menopauza caracterizata prin hipogonadism dezvoltare hypergonadotrophic. Mecanismul de tulburări neuroendocrine la nivelul hipotalamusului și sistemul limbic în această perioadă constau în reducerea tonusului dopaminergic și creșterea tonusului noradrenergic, care este asociat cu o reducere a activității opioidergic b-endorfina și deteriorarea activității sistemului serotonergic. Manifestările clinice ale afecțiunilor sistemului hipotalamo: bufeuri si transpiratie, dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a obezității, modificări ale dispoziției, anxietate, depresie, și dureri de cap. tulburări cognitive reflectă depreciere funcționarea sistemului limbic.

Într-o variantă de realizare a funcției neuroendocrine joacă un rol major neurosteroizilor, efectul care se realizează, probabil prin activarea sau inhibarea activității receptorului la-g aminobutiric tip de acid „o» (GABAa). Acestea din urmă determină hiperpolarizarea excitabilitatea membranei neuronilor și scad nivelul sistemului nervos central. În acest sens, femeile aflate la menopauză nu este doar o modificare fiziologică, ci și psihologică, care ar trebui să fie luate în considerare în corectarea și prevenirea manifestărilor sindromului de menopauză. După cum sa menționat deja, prevalența diabetului zaharat de tip 2 este crescut semnificativ la pacienții cu vârsta peste 50 de ani și este mult mai frecvent la femei decât la bărbați de vârstă similară. Este posibil ca menopauza are o anumită influență asupra creșterii prevalenței diabetului zaharat în această grupă de vârstă a femeilor.

Este bine cunoscut faptul că nivelurile de glucoză din sânge determinate de interacțiunea la nivelul țesutului muscular (reducerea glicemiei postprandiale) - ficat (menținerea jeun) și b - celulele pancreatice (secreției de insulină cantitatea necesară). Din punct de vedere biochimic, insulina activează fosforilarea receptorului, împreună cu fosforilarea derivaților tirozin - insulinoretseptornyh substraturi multiple (de exemplu, IRS-1, IRS- 2) și multiplele forme de fosfatidilinozitol - 3 (PI-3) kinazei. Reducerea glyukozostimulirovannuyu sensibilității receptorilor b-celula afecteaza secretia de insulina (dar secreția de insulină nu L-argininstimulirovannuyu) și conduce la dezvoltarea toleranței de carbohidrați alterată (IGT) sau diabet de tip 2. Mai mult decât atât, în post-menopauză necesită mai multă insulină pentru a reglementa producția de glucoză hepatică și secreția b-celulele sale compensa o rezistență la acțiunea sa la nivelul mușchilor și a ficatului.

În ultimii ani a existat o legătură între rezistența la insulină și hiperandrogenism. Conform cercetărilor noastre, 80% dintre femeile cu metabolismul preexistentă afectata de glucoza in post-menopauza au niveluri mai scăzute de legare sexual globulina (SSG) si creste cantitatea de testosteron liber în serul sanguin, în paralel cu rezistența la insulină. concentrații scăzute de RESS și obezitate viscerala au un efect negativ asupra rezistenței la insulină suplimentare. În plus, hiperandrogenism la femeile aflate la menopauza poate determina independent rezistenta la insulina, care la rândul său poate duce la hyperandrogenaemia din cauza producției de androgeni de ovare și de a reduce producția de ficat CCV pe fondul hiperinsulinemie.

viscerală, este, de asemenea, direct legate de starea de rezistenta la insulina. obezitatea viscerala este o afecțiune în care grăsime introperitonealny are un efect direct asupra ficatului prin modificarea circulația portală. Aceeași grasime viscerala este mai activ metabolic decât țesutului adipos subcutanat. După menopauză, se observă o creștere cantitatea de grăsime viscerală, care poate avea un efect asupra proceselor metabolice, indiferent de gradul de severitate al grăsimii subcutanate.

Recent, multă atenție este acordată tulburări ale metabolismului lipidic, ca un factor de risc major pentru ateroscleroza la femeile cu vârsta peste 50 de ani. rezistență tisulară la eliminarea glucozei dependente de insulină și supresia insulinei acizilor grași neesterificati (NEFA) este conectat direct cu tulburări în reglarea nivelelor lipidelor și lipoproteine. Plasma NEFA sunt produse primare de lipolizei trigliceridelor din țesutul adipos (Fig.3). Concentrația crescută de insulină după ingestie suprimă în mod normal NEFA plasmatic prin inhibarea lipazei sensibil la hormoni, precum enzimele responsabile de lipoliza.

Insulina poate reduce nivelurile plasmatice de NEFA, cresterea reesterifikatsiyu lor in tesutul adipos trigliceridelor a acumula. Pacienți rezistenți la efectele supresive ale insulinei asupra lipolizei tesutul adipos, nivelurile NEFA sunt crescute. Rezistenta la insulina afecteaza metabolismul estrogenului, reducând parțial efectul lor cardioprotectoare. Acest fenomen poate fi explicat prin diferite tendința de bărbați și femei cu diabet zaharat de tip 2, dezvoltarea aterosclerozei: prezența bolii în 3-4,5 ori creste riscul de boli cardiace coronariene la femei, si doar 1.2-2.5 ori mai mare decât a bărbaților.

Sindromul Menopausal la femeile cu diabet zaharat

Femeile cu diabet de tip 2 debutul menopauzei între vârstele 47-54 ani, menopauza apare la 46-55 ani-durata medie a funcției menstrual este de 36 - 40 de ani și durata sindromului climacteric - 3.5 - 4.5 ani. La 80% dintre pacienți au arătat severitatea medie a sindromului climacteric. În acest caz, prevalează plângerile natura vegetativă-vasculară. La 60% dintre pacienți debutul sindromului climacteric are loc toamna și primăvara pe fundalul decompensare bolii subiacente, afectând în mod semnificativ cursul. Este interesant de remarcat faptul că 90% dintre femeile care dezvolta diabet de tip 2, cu mult înainte de menopauză (înainte de vârsta de 40 până la 45 de ani) perioada de finalizare a funcției menstruale nu este diferită de la colegii lor sănătoși. În 56% dintre femeile care dezvolta diabet zaharat de tip 2, la vârsta de 50 - 54 ani, menopauza are loc în termen de 6-12 luni de la debutul bolii. În 86% dintre femeile cu diabet zaharat 2 în prim-plan, plângerile tractului urogenital tip. Conform cercetărilor noastre, 87% dintre femeile cu diabet zaharat de tip 2 se plâng de uscăciune, mâncărime și de arsură în vlagalische- 51% - pe dispareuniyu- 45,7% - pe tsistalgii și 30% pentru incontinenta urinara. Acest lucru se datorează faptului că scăderea nivelului de estrogen de la menopauza duce la procese atrofice progresive în mucoasa uretrei, vagin, vezica urinara, ligamentele pelviene, mușchii în periurethral.

Cu toate acestea, femeile cu diabet zaharat de tip 2, pe fondul vârstei deficienței de estrogen, un rol important în dezvoltarea infecțiilor tractului urinar juca: imunitate scăzută, glicozurie prelungite, dezvoltarea neuropatiei viscerale cu leziuni ale vezicii urinare. Astfel, format vezică neurogenă, perturbat Urodinamica și crește treptat volumul de urină rezidual, ceea ce creează condiții favorabile pentru uplink infecție. Procedeele de mai sus stau la baza formării vezicii neurogene.

Firește, toți factorii descriși în conjuncție cu severe atrag după sine un stres emoțional scăderea libidoului la 90% dintre femei. În plus, tulburări urogenitale duc la dispareunia mai întâi, și apoi la imposibilitatea vieții sexuale, ceea ce agravează și mai mult depresia cauzată de procesul de îmbătrânire. Sindromul climaterica emoțională și mentală (CS) se găsesc în aproape toate femeile cu diabet zaharat de tip 2 și a provocat, - în primul rând, prezența bolii de bază, și hiperandrogenism.

Acest lucru se datorează faptului că hiperinsulinemia duce la scăderea producției de ficat SIJ, precum și creșterea producției de androgeni de către ovare. simptome vasomotorii ale sindromului climacteric la 8-90% dintre femeile cu diabet zaharat de tip 2 sunt ușoare (ușoară până la moderată severitate) și, de regulă, în prim-plan recursul emoțional de caracter mintal. Cel mai frecvent de pacienți se plâng de transpirație excesivă, bufeuri, palpitații. Pe locul al doilea la femei pacienți cu diabet zaharat de tip 2 plângeri față ale sistemului cardiovascular, detectate la 70% dintre pacienți.

În inima de boli cardiovasculare la acești pacienți sunt: ​​scăderea fiziologică de estrogen in timpul menopauzei, determinând o creștere a numărului de factori de risc aterogenezei, rezistenta la insulina si / sau giperandrogenemiya hiperinsulinemie, neuropatie autonomă, hipertrigliceridemie. Cu privire la aceste complicații tardive ale sindromului de menopauză, osteoporoză, apoi la femeile cu diabet de tip 2, in combinatie cu excesul de greutate a relevat doar osteopenie (SD < 1,5). Кроме того, степень остеопении у женщин с СД 2 типа, так же как и резорбтивный процесс в костной ткани, имеют обратную зависимость от индекса массы тела (ИМТ). У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается гораздо чаще, чем у лиц с избыточной массой тела. Это подтверждает гипотезу о влиянии избыточной массы тела на течение резорбтивного процесса в костной ткани у женщин с СД 2 типа.

Prezența osteopenie, osteoporoză și nu la femeile obeze cu diabet de tip 2 se poate datora: conversia periferica de steroizi sexuali (androstendion si estrona de estradiol de testosteron) și / sau hiperinsulinemie conduce la proliferarea osteoblastelor.

La femei, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 a arătat o imagine oarecum diferită de manifestările sindromului de menopauză. În primul rând, la începutul diabetului de tip 1 la o varsta frageda, progresia complicatiilor sale duce la un debut mai devreme menopauzei: vârsta medie a menopauzei - 45 ± 3,0 ani. În al doilea rând, simptomele vasomotorii COP 60% dintre pacienții de sex feminin cu diabet zaharat tip 1 model de camuflaj conditii hipoglicemice nocturne. Prin urmare, atunci când o femeie care prezintă plângeri transpirație „bufeuri“, mai ales pe timp de noapte, este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial manifestări vasomotorii COP hipoglicemie.

Pe primul loc la femei pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sunt plângerile ale sistemului cardiovascular, datorită prezenței bolii de bază. În același timp, 97% dintre femei sunt revelate plângeri de încălcări ale tractului urogenital. Cu toate acestea, o mai mare severitatea acestor tulburări, comparativ cu femeile cu diabet de tip 2. Acest lucru se datorează așa-numitele „vulvovaginita diabetică“, care rezultă ca urmare a bolii de bază și decompensată este un marker precoce de compensare slabă a metabolismului glucidic. vulvitis diabetică clinic este acută. Acesta este caracterizat prin prezența semnelor 4-clasice de inflamație (rubor, dolor, tumora, funcia lasae), modificări în analiza clinică a urinei (leucocitoză, prezența urmelor de proteine ​​eritrocite izolate), ineficienta a preparatelor ce conțin estrogen în forme destinate utilizării vaginale.

La 50% dintre femeile cu diabet zaharat de tip 1 la femeile in postmenopauza pe fondul modificărilor atrofice în tractul urogenital și compensarea slab pentru boala de baza dezvolta vulvitis erozive recurente, agravarea în continuare starea metabolismului glucidic și necesită tratament pe termen lung. Structura bolilor ginecologice la pacientii femei cu diabet zaharat este semnificativ diferită de cea din populația generală (DO Stekolschikova, OR Grigoryan, 1998).

hemoragiilor disfunctionale uterine în hypoestrogenism relativă perimenopauză detectată la 5% din femeile cu diabet zaharat de tip 1 și de la 4,5% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (pentru populația generală - 20%), cu detecție la julituri histologică modificări endometriale proliferative. Frecvența tumorilor și a tumorilor formațiuni a uterului și a ovarelor la femei în timpul perimenopauză este: pentru diabet zaharat tip 1 - 8 - 10% pentru diabet zaharat de tip 2 - 3% (populația totală - 15%).

Retentsionnnye chisturi ovariene detectate la 5% din femeile cu diabet zaharat de tip 1 și de la 3% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Observată la pacienții gipoestrogeniya, probabil, de asemenea, determină o frecvență mică de fibrom uterin si retentie chisturi ovariene. Doar 3% dintre femeile cu vârsta peste 45 de ani cu diabet zaharat de tip 2 au suferit în trecut, o intervenție chirurgicală pentru fibrom uterin, care este semnificativ mai mică decât în ​​populația generală. Cu toate acestea, la femeile cu diabet zaharat tip 1, la vârsta de 40-45 ani, frecvența intervențiilor chirurgicale pentru tumori și formațiuni tumorale la fel ca ale sistemului de reproducere este destul de mare și este de 20-25%, care, aparent, din cauza o sensibilitate a receptorului defectuoasa a organelor țintă sexual steroizi. În ceea ce privește osteoporoza, acesta este detectat la 93% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și se bazează pe mecanismele patogenice specifice bolii).

Strategia de terapie de substituție hormonală la femeile cu diabet zaharat

In prezent, diabetul nu este o contraindicație absolută pentru terapia de substituție hormonală, precum și dispoziții generale cu privire la utilizarea terapiei de substituție hormonală în acest grup de femei nu sunt diferite de cele ale colegilor lor sanatoase. Cu toate acestea, cu utilizarea HRT la pacientii cu tip 1 și 2 dezvăluie un număr de caracteristici, deoarece efectul rezultat asupra metabolismului carbohidraților de intrare din exterior de steroizi sexuali și caracteristicile bolii.

estrogeni

Există două metode principale de administrare a estrogenilor naturali: oral și parenteral. Există două diferențe importante în aceste două metode de administrare de estrogen. estrogeni naturali administrate oral desemnate parțial transformate în estronă în tractul gastrointestinal și suferă metabolism primar în ficat pentru a forma forme inactive biologic de sulfat. Astfel, pentru a atinge nivelul fiziologic al organelor țintă de estrogen, trebuie destinația lor în doze suprafiziologice. Administrarea parenterală de estrogeni organisme atinge - obiective, evitând metabolismul primar în ficat și poate avea în consecință un efect terapeutic în doze mai mici. Pentru administrarea parenterală a estrogenilor utilizând diferite căi de administrare. Efect sistemic se realizează prin injectare intramusculară, vaginală, transdermică (sub formă de patch-uri) și cutanat (unguente) de administrare. Un efect local se realizează prin administrarea de preparate vaginale de estrogen sub formă de unguente, supozitoare, inele și pesarii pentru tratamentul tulburărilor urogenitale.

Firește, numirea de estrogen la femei în timpul menopauzei și peri este patogenetica motivată. Cu toate acestea, estrogenii au efect giperglikemiziruyuschim, care depinde de doza și durata de aplicare (Figura 4). Conform cercetărilor noastre, utilizarea orală a unei doze de 2 mg pe zi, nu afectează metabolismul carbohidraților și nu afectează dezvoltarea rezistenței la insulină, chiar atunci când este utilizat într-o perioadă lungă de timp (la pacienții cu diabet zaharat de mai mult de 2 ani). estrogeni continue prelungite a marcat creștere a frecvenței diferitelor tipuri de hiperplazie și chiar cancer endometrial. Prin urmare, în prezent, în desemnarea terapiei în timpul perimenopauza si menopauza este adăugarea ciclică obligatorie a progestativul estrogen timp de 10 - 14 zile.

Numirea estrogeni naturali, cu adaos de progestativ elimina hiperplaziei endometriale. Datorită progestative are loc transformarea secretorie proliferative ciclică a endometrului și asigură, astfel, respingerea acesteia. Pentru femeile care sunt post-menopauza terapia de substituție hormonală este modul optim de administrare continuă a progestative, care duce la atrofia endometrului și absența sângerării nedorite.

Pentru a reduce rata de hiperplazie endometrială este o durată mai importantă a administrării de progestativ decât doza zilnică. Astfel, gestageni suplimentare de recepție, timp de 7 zile reduce incidența hiperplaziei endometriale la 4%, iar timp de 10 - 12 zile - practic elimină. Low-doza de progestogen ciclică și recepție, pentru a minimiza efectele negative ale acestora asupra lipoproteinelor. În prezent, există patru progestative utilizate pe scară largă în Europa: acetat de noretisteron, levonorgestrel, acetat de medroxiprogesteron, didrogesteron. Ca rezultat al analizei efectului asupra metabolismului glucozei și insulinei, noretisteron acetat și didrogesteron recunoscut sredstvami- aproape neutru, în timp ce acetatul de levonorgestrel medroxiprogesteron și contribuie la dezvoltarea rezistenței la insulină. În combinație cu estrogeni, progestative pot influența similar cu cel de monoterapie, dar a relevat o serie de caracteristici noi. Combinația de noretisteron acetat cu estrogeni este neutră în raport cu parametrii metabolismului glucidic, dar numai atunci când se utilizează nu mai mult de 12-18 luni.

În contrast, combinația de levonorgestrel și medroxiprogesteron acetat cu un estrogen poate duce la toleranta scazuta la carbohidrati. De aceea, se consideră că o semnificație specială pentru terapia de substituție hormonală la pacienții cu sindrom climateric si diabet zaharat devine exact alegerea dreptul de tratament (fig. 5).

În ultimii ani, în piața noastră, o serie de medicamente hormonale moderne, precum și pentru utilizarea corespunzătoare a HRT trebuie să ia în considerare indicațiile și contraindicațiile în fiecare caz. În primul rând, selecția de terapia de substituție hormonală pentru femeile care suferă de diabet trebuie să definească scopul numirii acestui tratament. Dacă întrebarea se referă la corectarea vasomotorii și manifestările emoționale și mentale ale sindromului climacteric, acesta este de obicei atribuit HRT în timp scurt (3 până la 6 luni.). Este posibil să se utilizeze orice componente (estrogen și progestogen) incluși în formulare.

În cazul steroizilor planificarea terapiei sexuali pe termen lung (pentru femeile cu diabet zaharat este mai mare de 6 luni), este important componenta de selecție prgestagenovogo, o componentă a medicamentului. Pentru femei, bolnavi Diabetul de tip 2, în timpul droguri perimenopausal si menopauzei la alegere sunt „Trisekvens“ și „Femoston“. "Trisekvens" ( "Novo-Nordisk", Danemarca) - pregătirea cu trei faze, care imită ciclul menstrual al unei femei de fază premenopauza: 12 zile 2 mg 17-b-estradiola- 10 zile - 2 mg 17-b-estradiol și 1 mg noretisteron acetate- 6 zile - 1 mg de 17-b-estradiol. "Femoston" ( "Solvay Pharma GmbH", Germania) - formularea bifazic combinat ce conține drept component estrogen micronizat 17-b-estradiol, precum și componenta progesteron - didrogesteron. Ambele componente sunt chimic si biologic identic endogene hormoni sexuali femei. Pachetul conține 14 comprimate conținând 2 mg 17-b-estradiol și 14 ml - 2 mg 17-b-estradiol și 10 mg didrogesteron.

In faza de post-menopauza a unei terapii combinate continuă folosind „Kliogest“ droguri „Livial“. „Kliogest“ ( „Novo Nordisk“, Danemarca), este un medicament monofazic și este utilizat în faza de femei in postmenopauza. Se compune din 2 mg 17-b-estradiol și 1 mg noretisteron acetat. „Livial“ ( „Organon“, Țările de Jos) este un hormon steroid tkanenespetsifichesky atât proprietăți estrogenice și progestagenicși cu - tibolonă. Tibolon este un steroid sintetic cum ar fi progesteron, care se referă la derivați structural din 19 - nortestosteron, cum ar fi norethynodrel și noretisteron. Ca noretisteron, tibolon se leaga slab de receptorii pentru progesteron, androgeni și estrogeni. Acesta este utilizat într-o doză de 2,5 mg / zi, în același timp.

La femeile care au fost supuse histerectomiei, precum și pentru combinarea cu orice component progestativ în selectarea individuală HRT, este medicamentul ales „Estrofem“ ( „Novo-Nordisk“, Danemarca) - preparare de estrogen, care include 17-b-estradiol. Prepararea "Djufaston" - didrogesteron ( "Solvay Pharma GmbH", Germania) este disponibil în 10 mg și un progestagen. Preparatul este utilizat pentru a trata endometrioza, sindromul premenstrual, amenoreei secundare, sângerării uterine disfuncționale. Primirea acestui medicament nu afectează sensibilitatea țesuturilor la insulină. Poate fi folosit ca componenta gestagen HRT, în combinație cu orice component estrogen (cu selecție individuală în cazul unei femei intoleranță formele de dozare finite).

Moduri HRT: numai estrogen - este utilizat la femeile care au suferit histerectomie. Estrogenii administrat cursuri intermitente de 3 până la 4 săptămâni, cu intervale de 5-7 zile. Femeile care suferă de diabet, este optim de a folosi droguri "Estrofem" (17-b-estradiol 2 mg) timp de 28 de zile, calea de administrare transdermic - "CLIMAR" ( "Schering", Germania).

Estrogenii în combinație cu gestagene. Femeile din faza peri- și premenopauza, terapia de substituție hormonală ciclică sau combinate.

Clinica Enz RAMS are o experienta indelungata in utilizarea HRT in tratamentul sindromului de menopauză la femei, pacienții cu diabet zaharat. Trebuie remarcat faptul că drogurile „Trisekvens“ și „Kliogest“ poate fi utilizat la femei, pacienții cu diabet zaharat nu sunt mai mult de 12-18 luni, deoarece progestativ constituent - noretisteron acetat atunci când se utilizează un mod pe termen lung afecteaza metabolismul glucidic. Același lucru este valabil și pentru medicamentul „Livial.“

Atunci când se planifică un mod de utilizare HRT pe termen lung este medicamentul de alegere „Femoston“. constituente a acesteia progestogen - didrogesteronului este neutră în ceea ce privește parametrii metabolismului glucidic, restabilește deficiența de estrogen fiziologic, reduce nivelul de testosteron din serul sanguin, nivelare efectele sale negative asupra indicilor aterogene, îmbunătățește profilul lipidic și nu afectează metabolismul grasimilor. Utilizarea medicamentului „Femoston“ la femeile cu diabet zaharat de tip 2, menopauza in faza timp de 6 luni duce la o scădere a colesterolului total (TC), de joasa densitate colesterolului lipoproteinelor (HSLPNP) si creste nivelul de inalta densitate colesterolului lipoproteinelor (HSLPVP). Cu toate acestea, creșterea este mai puțin pronunțat HSLPVP (în medie cu 12%) decât la pacienții fără diabet.

De asemenea, diabetul de tip 2 este însoțită de variații nefavorabile în sistemul hemostatic. Aceasta se manifestă în îmbunătățirea agregării adeziunea și plachetelor cu creșterea conținutului de fibrinogen, a factorilor V, VII și VIII în plasmă, un dezechilibru de trombina complex - antitrombină, o creștere a concentrațiilor plasmatice ale inhibitorului activatorului de plasminogen - 1, ceea ce poate contribui la tromboza. HRT cu componente bine alese pentru 6 luni sau mai mult îmbunătățește indicatori fibrinoliză în această categorie de femei.

Trebuie remarcat faptul că femeile cu diabet și hipertrigliceridemia, sunt la risc pentru CHD. Scop forme alchilate sau conjugate de estrogeni pot crește nivelul trigliceridelor, în timp ce 17-b-estradiol nu exercită o astfel de influență. Efectul estrogenilor si este de asemenea asociat cu metoda de administrare: pentru aplicare cutanată în care nu există nici un pasaj al medicamentului prin nivelul de trigliceride hepatice variază într-o măsură mai mică decât atunci când se administrează pe cale orală.

La femei, pacienții cu diabet zaharat de tip 2, combinate cu excesul de greutate, hipertrigliceridemie, și afectarea funcției hepatice este necesară utilizarea transdermică sau pe căi vaginale de administrare de steroizi sexuali. Când tratamentul local al tulburărilor urogenitale și pentru prevenirea infecțiilor recurente ale organelor urogenitale femeilor cu diabet zaharat in faza de post-menopauză, este recomandabil să se utilizeze preparatele care conțin în compoziția sa sub formă de cremă vaginală estriol (1mg /) și supozitoare (0,5 mg). O astfel de pregătire este "Ovestin" ( "Organon", Țările de Jos). „Ovestin“ disponibile în diferite forme: tablete, unguent, supozitoare vaginale. Substanța activă - estriol. Ea nu are nici un efect sistemic, și cel mai mare succes în tratamentul simptomelor urogenitale ale sindromului de menopauză. Cu toate acestea, prelungit (mai mult de 6 luni) folosind droguri „Ovestin“ ca pesarii 60 -70% din femeile cu afectarea florei metabolismul carbohidraților citologiei ale vaginului, uretrei și fungi colului din genul Candida au fost detectate cu manifestări clinice asociate.

La utilizarea preparatelor monofazic ( „Kliogest“ „Livial“ et al.) Este necesară la începutul tratamentului pentru a crește doza de insulină bazală cu 2-4 unități / zi. Folosind două sau fazice preparate ( „Femoston“, „Trisekvens“ et al.) Creșterea dozei de insulină se efectuează numai în timpul componentei de recepție progestogen corespunzătoare. Doar 30% dintre pacienții care au nevoie de o astfel de corecție insulină. De obicei, diabetul de tip 1 HRT feminin este efectuată în scurt timp (mai puțin de 6 luni) pentru ameliorarea mai devreme și sindromul climacteric timpul mediu. Cu toate acestea, în care se ocupă cu medicul și pacientul pe modul de utilizare HRT pe termen lung este medicamentul de alegere - „Femoston“.

Studiile sunt necesare înainte de a începe HRT la femeile cu diabet zaharat sunt: ​​studierea istoriei în considerare contraindicații pentru examinarea ZGT- cu ultrasunete de studiu mici taza- a glandelor mamare (inspecție și palparea), măsurarea Onkotsitologiya- mammografiya- a tensiunii arteriale, lipide profilya- niveluri rang IMT- măsurarea factorilor de nivel koagulyatsii- al hemoglobinei glicozilate (HbA1c%) - Studiul indicilor glicemici profilya- oculist consultare, neurolog, nefrologie.

La femei, pacienții cu diabet zaharat, în combinație cu orice boli ginecologice (fibrom uterin, endometrioza, boala fibrochistica a sanului, etc. ..) Reguli privind utilizarea HRT sunt aceleași ca și pentru colegii lor sănătoși. La femeile care urmează terapia cu hormoni este necesară la fiecare trei luni pentru a monitoriza ad- deține o dată pe an, o ecografie pelvina si mammografiya- determinarea nivelului hemoglobinei glicozilate, regulat de auto-monitorizare a glucozei din sânge, IMT- endocrinolog consultanta si un oftalmolog, precum și cursuri adecvate și discuții de grup siguranța și eficacitatea HRT.

În plus față de contraindicațiile general acceptate la terapia de substituție hormonală la femeile cu diabet zaharat sunt: ​​decompensare de diabet zaharat și / sau lipsa de severitate a complicațiilor vasculare ale diabetului zaharat abilități samokontrolya-: (retinopatiei diabetice III grade (proliferante) - nefropatia diabetică (Proteinuria la etapa CRF) - Au antecedente de infarct miocardic, tulburări de circulație cerebrală.

Stabilitatea glicemiei și hemoglobinei glicozilate (HbA1c%), indicele de masa corporala (IMC) pentru HRT la femeile cu diabet zaharat coroborat cu influenta supraponderal urmatoarele abordari terapeutice: exploatație conversații educaționale de sex feminin despre caracteristicile comportamentului alimentar în diabetul zaharat de tip 2, necesitatea de a reduce dieta grăsimi animale, controlul glicemic (Legarea măsurată fizic nagruzke- greutate redusa a corpului ca rezultat al dietelor de conformare si a activitatii fizice.

Conform literaturii ruse, analiza a efectelor adverse ale TSH la femeile cu diabet zaharat indică procentul lor scăzut în comparație cu populația generală, ca urmare a unei examinări aprofundate, înainte de HRT la acești pacienți, precum și un procent scăzut de utilizare. Dezvoltarea și tratamentul menopauzei ar trebui să se reflecte în programul de studiu terepevticheskogo femei, pacienții cu diabet zaharat. Menopauza este asociat cu rată redusă a proceselor metabolice, necesitând astfel mai puține calorii pentru suportul de viață. În plus, postmenopauza condiții este rezistentă la insulină care implică hiperinsulinemia bazal, creșterea IMC.

Femeile cu postmenopauzale supraponderali crește incidența tulburărilor în metabolismul carbohidraților (IGT, diabet de tip 2). În cazul în care numărul de calorii la femeile aflate la menopauza nu este redusă de fază, cel puțin 20%, este creșterea în greutate inevitabilă. În cazul în care pacientul cu diabet zaharat de tip 2 nu recurge la exerciții fizice și reducerea în dieta de grăsimi animale, creșterea greutății corporale ar putea duce la progresia rezistenței la insulină și afectarea metabolismului glucozei condiție. Eficacitatea metodei la femeile cu metabolismul glucozei depreciate în timpul utilizării peri- și post-menopauză a HRT este recomandat pentru corectarea și prevenirea sindromului metabolic menopauză (MMS).

Terapia de substituție hormonală în modul de selecție (pe termen scurt sau pe termen lung) trebuie să fie determinată în mod individual, în fiecare caz, precum și deținerea terapiei de substituție hormonală la femei modul lung prezentat în compensație subcompensation de stat sau a bolii de bază. Selectate corect HRT la femeile cu diabet zaharat în timpul peri- și postmenopauză este metoda eficientă și sigură de prevenire și tratament al manifestărilor sindromului de menopauză, ca punct de vedere medical și social.