Opțiunile indus hipoglicemie la pacienții cu diabet zaharat de pe terapia cu insulina pompa

cazuri clinice Reviewed inducând hipoglicemiante state pacienți copii și adolescenți cu diabet zaharat în vederea utilizării de alimente care conțin carbohidrați digerabili

conținut

Cazul clinic 1
Cazul clinic 2
Raportul cazul 3
Cazul clinic 4
Literatură
Autori:
A. popovic
Av vitebskaya1, md, ph.d.
Ea pronina
Medical university primul mgmu ei. sechenov ministerul sănătății, moscova

stat hipoglicemiant - una dintre cele mai frecvente complicații diabet (DM) de tip 1. Scăderea nivelului de zahăr din sânge sub nivelul admis poate duce la o încălcare a sănătății, tremor al membrelor, convulsii, pierderea cunoștinței, și în cazul în care eșecul de a oferi asistență în timp util și la moarte. Pentru ameliorarea acestei condiții necesită primirea de carbohidrați, glucoză și / sau hormoni contrainsular. Criteriul principal al severitatea stărilor hipoglicemic este capacitatea pacientului de a face față hipoglicemie propria (hipoglicemie lumină) sau au nevoie de asistență atunci când este necesar introducerea glucagon sau soluții de glucoză (hipoglicemie severă) [1]. Introducerea practicii medicale de noi analogi insuline și moderne microdozarea tehnologie și insulină (pompe de insulină), pentru a minimiza riscul de stări hipoglicemice severe.

Una dintre caracteristicile copiilor și adolescență este inducerea unor condiții hipoglicemice în vederea utilizării acestor alimente care niveluri ridicate de glucoză din sânge la pacienții cu diabet nu sunt recomandate. Astfel, din punct de vedere psihologic, ei justifică dorința lor de comportament pentru a realiza „dulceața dorită“ într-un număr mai mare [2, 3].

Înainte de apariția de pompe pentru insulină, endocrinologi copii, de obicei, se confruntă cu introducerea secretului insulină prin stilouri de injecție, și prin limitarea accesului acestora de către adulți - folosind seringi de insulină și ace, cu o combinație ingenioasă de cartușe. In ultimul deceniu, ca urmare a introducerii rapide a pompelor de insulină în practica clinică a marcat schimbarea caracteristicilor tehnice ale inducției stărilor hipoglicemice.

Cazul clinic 1

Opțiunile indus hipoglicemie la pacienții cu diabet zaharat de pe terapia cu insulina pompa

Cel mai simplu mod de a induce un stări hipoglicemice care administrează doze suplimentare de insulină prin intermediul țarcuri de injectare pe fundal cu ajutorul terapiei cu insulina pompa.

Pacientul K., în vârstă de 14 ani, a fost admis la departamentul de copii de UDKB endocrinologie cu plângeri de glicemie instabile, cu preponderență condițiilor hiperglicemici în principal în dimineața ( „fenomen zori“), un caracter hipoglicemiant asimptomatică afectiune rara, urmată de hiperglicemie persistentă, creșterea apetitului alimentar, absența ciclului menstrual , amorțeală intermitent la nivelul picioarelor. Nivelul hemoglobinei glicozilate (HbA1c) au corespuns decompensarea metabolismului carbohidraților - 12,8%.

Din istorie știm că pacientul este bolnav de diabet de tip 1 timp de 12 ani (cu copii de 2 ani). Manifestare a bolii cu simptomele clasice. În timpul primilor 4 ani de boala tratată cu insulină Actrapid Protafan și, ulterior, pentru a optimiza dieta și de a îmbunătăți metabolismul glucidelor tradus în insulină analog NovoRapid și Lantus. Prin controlul atent al părintelui în timpul primilor ani a observat stabil pentru diabet zaharat de control glicemic (HbA1c de la 7,0% la 8%). După ce ajunge la o fată de 6 ani pentru boala a început să ia un caracter labil, a apărut o tendință de hipoglicemie și hiperglicemie asimptomatice, urmate de rezistente la insulină. În istoria celor două episoade hipoglicemice severe, cu pierderea conștienței, la vârsta de 7 și 10 ani.

În cei 13 ani de erori majore în modul de dietă și de hrănire, din cauza dozelor de insulină inadecvate administrate marcate condiții ascuțite decompensare, care a dus în mod repetat la cetoacidoză. GAL-ul a dezvoltării fizice a copilului au fost înregistrate în aceeași perioadă. Potrivit declarației, în ciuda nivelului relativ scăzut de HbA1c 8,4%, s-au găsit dovezi indirecte ale decompensării severe: hepatomegalia (ficat ies de sub rebordul costal la 6 cm), o creștere semnificativă a nivelurilor transaminazelor la markeri negativi de hepatită, dislipidemie severă (total colesterol - 9,4 mmol / l, trigliceride - 3,0 mmol / l, LDL-colesterol - 3,6 mmol / l).

Pe baza rezultatelor studiului, pacientul a fost suspectat de sindrom Mauriac, care se dezvoltă ca rezultat al decompensării prelungit al diabetului zaharat și deficit de insulina cronică. hepatoprotectoare tratament simptomatic cu o dinamică pozitivă. Apoi, nefropatie diabetică a fost dezvăluit în etapa microalbuminurie (până la 135 mg / l la o viteză de până la 30 mg / l).

Pe parcursul anului trecut, cu pacientul și cuvintele mamei ei, de auto-control la domiciliu să-și exercite în mod regulat. Indicii glicemici au fost înregistrate de 5-8 ori pe zi, dar ține un jurnal de auto-control a fost episodice, iar atunci când se compară jurnalul de date a parametrilor de auto-control și metru identificate neconcordanțe evidente. diabet zaharat fată școală în vârsta rațiunii nu a participat, calculul unităților de pâine au fost instruiți slab. La domiciliu, sub supravegherea unui endocrinolog, și mamele din comunitate, au fost în mod repetat, tentative de ajustări ale dozei de insulină, cu toate acestea, în acest context, nu a fost posibil să se obțină o compensație metabolismului glucidic.

La momentul admiterii, pacientul a primit insulina (analogi de insulină Humalog și Lantus) pentru a intensifica modul de administrare. Doza zilnică de insulină a fost 76-84 unități (1,58-1,75 unități / kg / zi). O examinare obiectivă a atras atenția a numeroase cicatrice transversale la încheietura mâinii. În cuvintele mamei mele, acestea au fost cauzate de repetate tentative de sinucidere, pe fondul certurilor interne. Leziuni abdominale modificări lipodistrofie hipereutrofe grăsimii subcutanate au fost găsite la locul insulinei. Abdomenul a fost crescut în volum, în funcție de ficat percuție ies de sub marginea costal arcului 4 cm. Dezvoltarea sexuală a corespuns pasul Tanner 5, menstrelor cu vârsta de 13 ani, un ciclu neregulat, ultima perioadă menstruală mai mult de 6 luni înainte de tratament în spital.

În timpul anchetei a relevat multiple complicații ale diabetului zaharat: manifestări inițiale distale polineuropatie diabetică, nefropatie diabetică de tip tactil pas 2b- mikroalbuminurii- dislipidemie amenoree secundară. Condițiile de separare marcate fluctuațiile glucozei 2.5-20 mmol / l. Pe fondul unor doze similare de insulină pe tot parcursul zilei au avut tendința de a ambelor state hipo- și hiperglicemice. Din cuvintele vecinilor din încălcările episcopiei din dieta pacientului au fost caracteristice haotice ea a negat aceste acuzații.

La inițiativa mamei pacientului în detrimentul fondului de caritate a fost achiziționat MiniMed 754 pompa de insulină, a cărei traducere a fost efectuată într-un compartiment (insulină analog NovoRapid). Corecția efectuate dozele de insulină bazal-bolus sistem de monitorizare a glucozei diurn controlat (Monitoring System ContinuousGlucose, CGMS), tendința de normalizare a glicemiei (indicii 7,5 până la 12 mmol / l) a fost observată în perioada inițială. Cu toate acestea, în cele ce urmează, în ciuda încercărilor în curs de a corecta doze, pentru a realiza compensarea metabolismului glucidic nu a fost posibil timp de două săptămâni. Potrivit CGMS grafic în diferite momente ale zilei, inclusiv pe timp de noapte, a relevat în mod spontan reduce vârfurile de carbohidrați, a stabilit erorile sistematice in dieta si nutritie.

De două ori pe hipoglicemie nocturnă fixată la 1,8-2,5 mmol / l. Din cuvintele vecinilor din episcopie în acest context faptul că pacientul este clinic observat crampe ușoare la nivelul picioarelor și brațelor. Aceste condiții au fost oprite consumul de carbohidrați. Pe această bază, a fost suspectat indusă de hipoglicemie.

Mai târziu, care acționează analog de insulină Humalog a fost detectată la saltea pacient într-o cantitate mai mică de 200 de unități per cartuș. In fata conversație el a recunoscut insulina suplimentare administrate prin injectare țarcuri, explicând reticența neutilizare a unei cantități mari de carbohidrați ușor digerabili per doze bazal-bolus perioada de selecție. După incidentul a avut loc într-o ramură de tentativa de suicid demonstrativ cu tăiere venele în încheietura mâinii.

Cu mama fetei a fost intervievat despre necesitatea de a elimina pompa de insulină și pentru a reveni la introducerea insulinei în modul de stilouri de injectare pentru a preveni riscul de stări severe hipoglicemiant în viitor.

Cazul clinic 2

În plus față de utilizarea sub acoperire a stilouri de injecție pe un fond de terapie cu insulina pompa, pacientii de multe ori încearcă să manipuleze o pompă de insulină pentru a realiza stări hipoglicemice. Modalități de a înșela pe alții, de obicei, depind de vârsta și nivelul de inteligență al copilului.

Pacientul D., 5 ani, împreună cu mama sa dus la departamentul de copii de UDKB Endocrinologie în mod repetat dur de fluctuații ale glicemiei, cu o tendință spre condiții hipoglicemiant în timpul zilei. nivelurile de HbA1c - 8,0%.

Din istorie știm că copilul este bolnav de diabet de tip 1 în cursul anului (de la 4 ani). Manifestare a bolii cu simptome clasice, cu cetoacidoză. Inițial a primit insulină Actrapid Levemir și modul intensifica într-o doză zilnică de mai mult de 15 unități / zi (1,0 UI / kg / zi). La domiciliu, există o stabilizare a glicemiei și reducerea nevoilor zilnice cu insulină la 0,2-0,4 UI / kg / zi. Pentru a optimiza două luni regimul zilei, iar puterea de insulină cu acțiune scurtă Actrapid a fost înlocuită cu o insulină analog NovoRapid acțiune, ceea ce a condus la o îmbunătățire a profilului glicemic și eliminarea stărilor hipoglicemice postprandiale.

La cererea părinților de șase luni de la detectarea diabetului zaharat au fost transferate la insulina MiniMed pompa 754 (insulina analog NovoRapid) cu controlul simultan al glicemiei în timp real în modul continuu (CGMS). În acest context, ea a observat îmbunătățiri controlului glicemic, cu o scădere a necesarul zilnic de insulină și predispuse la hipoglicemie nocturne. Datorită glicemiei în mod constant de monitorizare într-un mod «timp real» și prezența funcției automate a pompei de oprire în timp ce reducerea nivelului glicemiei sub valorile specificate au fost rare episoade de sistem de închidere până la 8-10 ore pe zi. Cu toate acestea, în timpul unei zile a existat o variație semnificativă în profilul glicemic cu vârfuri postprandial înalte. Controlul glucozei din sânge la domiciliu și grădiniță a avut loc o mama a copilului, care a fost axat pe posibila compensare, a avut un nivel ridicat de cunoștințe și probleme de conformitate în diabetul zaharat.

După 4 luni de la instalarea pompei devin marcate episoade hipoglicemice condiții greu de rezolvat. Conform „bolusului povestiri“ înregistrate înainte de această insulină administrare „spontan“ într-o cantitate de la 2,5 la 5,8 unități. Pentru comparație, în această perioadă, nevoia medie zilnică de insulină, în general, nu depășește 8 unități. Administrarea accidentală a mamei insulină a copilului a fost exclus. datele pacientului mama discutate episoade de administrare a insulinei cu reprezentanții producătorului pompei, a fost sugerat că insulina „spontană“ poate fi din cauza sistemului de producție a căsătoriei. Pompa a fost înlocuit în garanție. Cu toate acestea, după înlocuirea sistemului într-un compartiment în perioada de somn al copilului a fost din nou doza de insulină de 4,5 unități înregistrate. În toate cazurile, tastatura pompei a fost blocată, și, în conformitate cu mama, accesul băiat la meniul nu a avut. Toate episoadele de hipoglicemie au fost arestați de un număr mare de carbohidrați ușor digerabili.

Pe această bază, a fost suspectat condiție hipoglicemiant indusă. În conversația inițială, băiatul a negat aceste acuzații, invocând incapacitatea de a face cu o pompă. Mai târziu, cu toate acestea, sub amenințarea transferului la stilou, copilul a admis că manipulările de date originale au fost efectuate pentru a elimina simptomele de hiperglicemie si dureri de cap care sa dezvoltat pe fundalul lor. Mai târziu, el a observat că, în acest fel puteți obține un număr nelimitat de carbohidrați ușor digerabili. Dozele de insulină au fost recrutați la întâmplare. Interviul a fost realizat cu copilul. În următoarele episoade de date au fost observate.

Raportul Cazul 3

În legătură cu necesitatea de a ascunde manipularea lor de către părinți, pacienții cu privire la tratamentul cu insulina pompa in varsta mai inaintata, in functie de caracteristicile tehnice ale pompei poate încerca să distorsioneze datele „istorie bolus“.

Pacientul S., 17 ani, timp de mai mulți ani au primit insulină în modul pompă de insulină, prima generație de MiniMed 712, c folosind ultrascurtă de insulină care acționează. Din istorie știm că copilul este bolnav de diabet de tip 1, cu 7 ani. Manifestare a bolii cu simptomele clasice. Pe parcursul primului an de debut a fost pe regim intensificat cu insulină Actrapid și Protafan, și mai departe - analogi de insulină NovoRapid și Levemir. La vârsta de 10 de ani, el a fost mai întâi transferat la insulina pompa 712 Paradigma (insulină analog NovoRapid), dar din cauza disconfort și neplăceri în timpul utilizării, după șase luni de la solicitarea pacientului a fost reînviat în modul țarcuri de injecție cu insulină (insulina analog NovoRapid, Levemir). O a doua încercare de a transfera la pompa de insulină, de asemenea, a eșuat, atunci când, la vârsta de 12 ani, pacientul este într-o stare de cetoacidoză a fost internat în secția de terapie intensivă, în cazul în care absența administrării dozelor de insulină în bolus au fost înregistrate pentru mai mult de o săptămână. Aceste acțiuni băiat nu a putut explica. În acord cu părinții a fost re-puse în aplicare de traducere intensifica sistemul de introducere.

Mai târziu, la vârsta de 15 ani, la solicitarea copilului, efectuat o altă încercare de a transfera la insulină în modul pompei. Nivelul HbA1c înainte de transfer - 10,4%. După șase luni, a existat o tendință de stabilizare a glicemiei (HbA1c 7,8%) și o tendință de stări hipoglicemice frecvente. Pentru a controla examinarea băiatul a fost dus la spital. Au fost remarcate condițiile de separare, cu episoade de hipoglicemie suficient de nutritie la 2,5-3,8 mmol / l, starea de date a simțit băiat clinic. În acest context, corectarea unei doze de insulină bazal-bolus, cu o tendință de a reduce necesarul zilnic, cu toate acestea condiție hipoglicemiant persistă în principal, în după-amiaza și seara.

Într-o conversație privată pacientul în mod regulat „confuz“, în datele cu privire la numărul de carbohidrati consumate (cuvintele pacientului nu se potrivea cu intrările din jurnalul de auto-control). În timpul următoarea schimbare a sistemului de perfuzie, împreună cu medicul au fost înregistrate de prezența unor injecții suplimentare necontrolate de insulină prin intermediul «Fix Prime» Funcția (funcția de spălare și umplere a sistemului de perfuzie, datele nu sunt înregistrate în „bolus povești“ - în mai multe modele recente ale pompelor de caracteristica firmei mai sus menționate singur nu poate fi utilizat).

În viitor, băiatul a recunoscut că și-a petrecut date manipularea în mod regulat la domiciliu de către părinți în scopul utilizării necontrolate a produselor care conțin carbohidrați digerabili.

Cazul clinic 4

Uneori, părinții pacientului, indiferent de motiv, poate induce, de asemenea, o condiție hipoglicemiant la copii.

Pacientul M., în vârstă de 5,5 ani, a fost admis la departamentul de copii de UDKB endocrinologie cu plângeri ale indicilor glicemici instabile. Din istorie știm că fata este diabetul de tip 1 bolnav cu 1,5 ani (timp de 4 ani). Manifestare a bolii cu simptomele clasice. Perioada de „luna de miere“ a fost remarcat. Pe parcursul primului an și jumătate din episoade repetate ale bolii au fost observate decompensarea metabolismului glucidic cu Comele ketoatsidoticheskaya cauzate de doze inadecvate de insulină sau anularea completă a insulinei pentru mai multe zile (trei spitalizari in spitale diferite peste cetoacidoză). În perioadele de boală de compensare necesarul zilnic relativ de insulină a fost mai mare de 1 U / kg / zi.

La un alt spital într-o stare de consultare cetoacidoză severă cu privire la decizia fetelor au fost transferate la insulină în modul pompei de MiniMed 722 (Humalog insulină analog). În acest context, a fost marcată de compensarea relativă a metabolismului carbohidraților, cu îmbunătățirea glicemiei medii zilnice, o scădere a HbA1c de la 18,2% (înainte de a fi transferat la pompa) la 5,8-7,0% (după traducere).

La momentul internării, la vârsta de 5,5 ani, fata a relevat obezitate (înălțime 121 cm (SDS creștere 2.58) corespunde unei înalte, greutate 32 kg (IMC 21,86 kg / m2 (SDS 2.98) corespunde obezității . gradul 2) Într-o conversație cu mama mea, sa constatat că o fată plină dieta echilibrata nu primesc o rație zilnică a copilului este reprezentat, cu rare excepții, carbohidrați ușor digerabile :. biscuiți, napolitane, suc, lapte, zahăr, ciocolată, banane, struguri, hot dog .. etc. nivelul HbA1c la intrare - 7,3%.

administrarea insulinei a fost efectuat in pompa bazal-bolus MiniMed 722 (analog de insulină cu acțiune rapidă, Humalog). Accentul este pus pe o necesitate medie zilnică neobișnuit de mare pentru insulină - 44-50 unități / zi (1,4-1,5 U / kg / zi). Doza Bolus de principalele mese consistente cu 12-15 unitati, introduse de „val dublu“. Încercările de a reduce bazal-bolus au fost luate doze de insulină.

În analiza „auto-jurnale“ și datele sistemului zilnic de monitorizare a glicemiei atras atenția frecventă (de 3-4 ori pe zi), stare hipoglicemiant asimptomatice (indici glicemic până la 1,8 mmol / l), urmat de insulina hiperglicemie rezistent. Identificarea hipoglicemie postprandiala au de obicei un caracter, iar după ameliorarea mamei pacientului deconecteaza de insulină bazală.

În primii ani ai mama fata bolii pentru o lungă perioadă de timp nu am crezut în prezența diabetului zaharat, și nu ar putea accepta, consecința care a fost nivelul scăzut de cunoștințe despre diabet și respectarea extrem de inadecvate în ciuda comportamentului de formare repetate. Mai târziu, când a dat seama de gravitatea statelor ketoatsidoticheskaya în mod repetat, apare într-un copil, mama mea a început să încerce să prevină orice ale glicemiei postprandiale crește, ceea ce a dus la hipoglicemie de zi cu zi repetate. Mama copilului a avut ca scop indicatori Nivelul prea scăzut al glucozei țintă în timpul zilei la 4,5-5,5 mmol / L În plus, având în vedere situația de conflict în familie (divorț lung), ea se temea că tatăl copilului ar putea să o priveze de drepturile părintești în cazul în care fata va fi înregistrat un nivel ridicat de glucoză din sânge.

El vorbește despre necesitatea de corectare a dozelor de insulină și de a reduce numărul de evenimente hipoglicemice pentru a preveni complicatiile diabetului zaharat (leziuni cerebrale hipoglicemiant) a fost realizată cu mama. corecție Held bazal-bolus dozele de insulină, având ca scop reducerea necesarului zilnic de insulină, a dus la o reducere a cantității de hipoglicemie.

Pe baza datelor de la cazuri clinice, este demn de remarcat ingeniozitatea copiilor și a adolescenților în identificarea oportunităților și căile de administrare de insulină pentru a atinge obiectivele lor, chiar dacă îmbunătățirea maximă a calității vieții după transferul la terapia cu insulină în modul pompă de insulină și, așa cum s-ar părea, cu excluderea completă de moduri pentru o astfel de manipulare.

În cele mai multe cazuri, motivele pentru un astfel de comportament sunt caracteristici sociale, situaționale și caracterologic ale pacienților. În analiza posibilelor cauze ale „hipoglicemiei induse“ sunt următoarele:

1) îmbunătățirea constantă a apetitului tinerilor cu metabolismul non-compensate carbohidrați și ca o cale de ieșire, posibilitatea de a „forțării“ încălcări dieta cu utilizarea de „dulceață dorit“ pe fundalul sostoyaniy- hipoglicemiant

2) o încercare de a auto-compensa starea generală, fără efect pozitiv semnificativ din cauza nivelului scăzut de cunoștințe al pacientului privind diabeta-

3) dorința de a atrage atenția adulților la problemele lor și identitatea lor în semyah- dezavantajate social

4) dorința de a îmbunătăți climatul psihologic în familie, prin crearea unui aspect fals de stat „compensate“ și apariția părinților speranță pentru vyzdorovlenie-

5) oferind senzații euforice specifice din stări hipoglicemice frecvente [2, 3].

Adesea, toate aceste motive se combină pentru a forma un cerc vicios care împiedică copiii și tinerii să își găsească o cale de ieșire din această situație. Trebuie subliniat faptul că simpla existență a pompei nu rezolvă problemele de hipoglicemie indusă și necesită o formare suplimentară și un nivel ridicat de komlaentnosti de către copii și adulți. Majoritatea părinților atitudine inițial brusc negativ cu privire la cauzele condițiilor hipoglicemiant, interzicându-le caracterul indus. Cu toate acestea, mai multe conversații și re-formare în „școala de auto-control“, precum și o acțiune coordonată și de cooperare în materie de auto-control, cu participarea copiilor, părinții lor și medicul, eventual, să conducă la îmbunătățirea compensare diabet zaharat, ceea ce permite reduce și mai mult riscul de a induce hipoglicemie.