Principiile de tip diabet zaharat insulino-2

Autori: NA Petunina, MD, profesor L. B. Trukhina, dr, în primul rând le MGMU. Sechenov, Moscova

conținut

Literatură
Na petunina, md, profesor
Lv trukhina, md, ph.d.
În primul rând mgmu-le. sechenov, moscova
Revistă "participarea la medic"

Diabetul de tip 2 (DM tip 2) este o boală cronică, care este o problemă medicală și socială gravă. Prevalența diabetului zaharat de tip 2 este extrem de mare, cu o tendință la o creștere permanentă a numărului de pacienți. Potrivit experților OMS numărul total al persoanelor cu diabet zaharat, în 2025 va depăși 380 de milioane de oameni. Conform registrului de pacienți diabet în Rusia, în 2009, numărul de pacienți cu diabet zaharat sa ridicat la mai mult de 3 milioane de euro, din care 2,7 milioane suferă de diabet de tip 2.

Înregistrate în fiecare an, 3,8 milioane de decese în lume legate de diabet. Diabetul este a treia cauza de deces, după bolile cardiovasculare și cancerul. Este cunoscut faptul că, în stabilirea diagnosticului de diabet zaharat mai mult de 50% dintre pacienți au deja complicații micro- și macrovasculare ale diabetului zaharat, precum si costurile de ambulatoriu de îngrijire a sănătății, în prezența complicațiilor crește costul tratamentului este de 3-13 ori în [2].

Conform ADA atingerea valorilor hemoglobinei glicozilate mai mică de 7%, tensiunea arterială sistolică mai mică de 130 mm Hg. Articolul, LDL mai puțin de 100 mg%, pentru a reduce riscul de a dezvolta complicații macrovasculare și microvasculare cu 75%. Cercetare UKPDS, Steno-2, DCCT demonstrat în mod concludent că atingerea valorilor țintă ale glicemiei reduce riscul complicațiilor microvasculare și macrovasculare. Conform algoritmului de ingrijire medicala de specialitate la pacienții cu diabet zaharat [1], și ADA liniile directoare EASD nivelul țintă al hemoglobinei glicozilate nu trebuie să depășească 7%.

Contribuția relativă a glicemiei à jeun și postprandiale variază la diferite nivele ale HbA1c [7]. Când HbA1S indici care variază de la 7,3% la 8,4% din nivelurile glucozei plasmatice (FPG) și a glucozei plasmatice postprandiale (GWP) afectează în mod egal în ansamblu glicemia. În același timp, cel puțin 7,3% HbA1c mai mare contribuție a glicemiei postprandiale este făcută (Fig. 1).

Studiul DECODIFICAREA, analiza utilizat de date 10 studii prospective și este inclus 15388 barbati si 7126 femei cu vârsta cuprinsă între 30 și 89 de ani, sa demonstrat că un nivel ridicat de glucoză din plasmă de două ore după o masă este asociată cu un risc crescut de deces, indiferent de post. postprandială glicemie Aceasta determină activarea sistemului de coagulare a sângelui, crește activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 si alte deviații observate postprandial: un nivel mai ridicat de trigliceride, radicali liberi și markeri de peroxidare decat persoanele sanatoase, reducerea activității biologice a NO. Consecința acestor tulburări este dezvoltarea disfuncției endoteliale și a aterogenezei [8].

Patogeneza diabetului de tip 2 este cauzata de rezistenta la insulina si tipul de disfunctie celulelor beta pancreatice. Până în momentul manifestării activității funcționale diabetului celulelor beta este redus cu 50% sau mai mult. Intr-o persoana sanatoasa, secreția de insulină are două faze - o fază de început, în curs de dezvoltare ca răspuns la ingestia de alimente, și bazale, menținerea valorilor normale ale glucozei din sânge în timpul zilei. Pacienții cu diabet zaharat de 2 secreției de insulină în fază timpurie a încălcat tip și secreția de natura impulsului insulină, a crescut raportul proinsulină / insulină atât de repaus alimentar și postprandial.

Intelegerea patogeneza diabetului de tip 2 și necesitatea de a atinge valorile țintă ale metabolismului glucidic determinat schimbarea de abordare a tratamentului acestei boli. Evident, că sunt cele mai importante medicamente, eliminarea hiperglicemia postprandială.

În 2008, EASD si ADA aprobat algoritm de tratament pentru tipul de 2 diabet zaharat de tip. Regimul convențional în prima etapă a recomandat modificările stilului de viață și metformin, ineficacitatea (HbA1c 7%) arată o asociere cu metformin sau medicamente sulfonilureice insulină bazală. Următorul pas este un tratament intensiv cu insulină (Fig. 2).

Asociatia Americana de endocrinologi clinice si Colegiul American de Endocrinologie, în 2009, cu condiția algoritm de tratament diabet de tip 2, potrivit căruia insulinotherapy Acesta poate fi administrat în prima etapă, în cazul, în cazul în care HbA1c la momentul diagnosticului bolii este mai mult de 9%.

Conform algoritmului de specialitate de ingrijire medicala la pacientii cu diabet zaharat de tip 2 indicație de tip pentru terapia cu insulină este dieta ineficientă și doza maximă de alte medicamente antidiabetice și combinații ale acestora (HbA1c peste 7,0-7,5%) și contraindicații sau intoleranță la alți agenți hipoglicemici [1].

pentru a începe terapia cu insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 poate fi utilizat insulină bazală sau bifazice. Ca injecție cu insulină bazală poate fi utilizat cu acțiune intermediară insulină 1 sau 2 ori pe zi, una sau două injecții de analog de insulină cu acțiune prelungită. Atunci când se atribuie terapia cu insulină bazală cu antidiabetice orale continuă. Utilizarea insulinei bifazice asigură controlul bazale și glucozei plasmatice postprandiale poate fi ușor intensificată prin adăugarea unui regim de injecție suplimentară, dacă este necesar. De multe ori o bariera pentru a începe terapia cu insulină pentru pacient este complexitatea regimuri, insulinele bifazice ajuta să depășească această barieră.

Humalog® Mix ™ 25 este o insulină bifazică și conține 25% cu actiune rapida analog de insulină lispro și 75% insulină lispro suspensie protaminirovannogo [4]. Componenta acțiune reduce glicemie postprandială, al doilea component - controlul glicemiei bazale (Fig.3).

A fost efectuat un studiu de 32 saptamani pentru a demonstra eficacitatea și siguranța tratamentului cu insulină bifazică Humalog® Mix 25 ™. Într-un studiu încrucișat comparat eficacitatea și siguranța Humaloga® Mix 25 ™ și insulina glargin ca incepand insulina la 71 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2. Ambele grupuri de pacienți au fost tratați ca și metformin. In ambele grupuri, la inceputul tratamentului, HbA1c a fost de 8,7%. În grupul de pacienți care au primit 25 Humalog® Mix ™, aceasta a relevat o reducere semnificativ mai mare a HbA1c la 7,4% în grupul de pacienți tratați cu HbA1c insulină glargin a scăzut la 7,8%. Terapia Humalogom® Mix ™ 25 au condus la un nivel semnificativ mai mici ale glicemiei dupa micul dejun, cina si inainte de culcare, in ciuda mai mare a glucozei din sânge pe nemâncate (Fig. 4).

Astfel, pacienții care au primit Humalog® Mix 25 ™, hipoglicemie frecventa comuna a fost mai mare, iar diferențele semnificative în frecvența de noapte, cel mai periculos, hipoglicemie absent.

Inceperea terapiei cu insulină Humalogom® Mix ™ 25 este ușor. Dacă este necesar, doza trebuie crescută treptat, cu ajutorul unor indicatori glicemie înainte de cină pentru o doză de corecție de insulină înainte de micul dejun și înainte de micul dejun pentru indicatorii glicemice doza corectă de insulină înainte de cină.

De asemenea, o eficacitate comparativa de 32 saptamani si siguranta Humaloga® Mix 25 ™ și insulină glargin la 97 de pacienți deja tratați cu insulină [6]. semnificativ mai mare scădere a grupului HbA1c Humalog® Mix ™ 25 a fost prezentat în asociere cu metformin, în comparație cu grupul tratat cu insulină glargin și metformin. La nivelurile de HbA1c inițiale în ambele grupe a fost de 8,5%. Tratamentul pacienților care au primit 25 Humalog® Mix ™, HbA1c a scăzut la 7,5% la pacienții tratați cu insulină glargin, - până la 8,1%.

Terapia Humalogom® Mix 25 ™ a contribuit la un control glicemic mai bun după micul dejun, prânz și cină (fig. 5). Analizând siguranța medicamentului, trebuie remarcat faptul că incidența hipoglicemiei nocturne a fost mai puțin cu Humaloga® Mix 25 ™, cu incidenta totala a hipoglicemiei a fost similară.

Lecții UKPDS sugerează că „nu începem terapia cu insulină cât mai repede și la fel de agresive ca este necesar.“ Terapia cu insulină Intensified este necesar să se efectueze în cazul în care HbA1c rămâne peste valoarea țintă este efectuată pe regimul insulinei, titrare ulterioară într-o singură injecție este limitată deja utilizată o doză mare, dieta pacientului necesită intensificarea tratamentului cu insulină (stil de viață activ, mâncatul neregulat).

Mod de terapie cu insulină Intensified (modul multiple injecții) este de 2 injecții de insulină cu acțiune intermediară (sau 1 sau 2 injecții cu analog de insulină cu acțiune prelungită) și injecțiile de insulină scurte (ultra) pași înainte de micul dejun, prânz și cină.

La persoanele sanatoase, ingestia de alimente duce la o creștere rapidă a secreției de insulină, atingând un vârf după 1 oră după masă, și după 2 ore de la un nivel de insulina masa se reduce la valorile inițiale. insuline recombinate nu reproduce secreția fiziologică a concentrației insulinei este crescută pentru o perioadă lungă de timp (până la 8 ore), care determină riscul condițiilor hipoglicemice și necesită Snacking între mese. De asemenea, unele inconveniente pentru pacienți, care duc un stil de viață activ, este necesitatea de a efectua o injecție de 30 de minute înainte de masă.

insulina a fost obținută prin cu acționare inversând aminoacizii prolina si lizina siturile, care sunt situate în poziția 28 și 29 ale lanțului B. După injectarea subcutanată Humalog® absorbția insulinei este mai rapid, concentrația maximă atinsă mai repede în sânge și durata acțiunii Humaloga® mai scurtă decât insulina umană.

Pentru a compara eficiența insulinei și insulină umană Humalog® Humulin NPH a fost un, studiu randomizat, deschis, timp de 5,5 luni [5]. Studiul a inclus 148 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2, care au efect în absența utilizării antidiabetice orale. 70 de pacienți au folosit de insulina Humalog® si Humulin NPH imediat înainte de micul dejun și cină, 78 de pacienți - insulină umană și Humulin NPH timp de 30 de minute înainte de micul dejun și cină.

Studiul a demonstrat ca utilizarea insulinei Humalog® înainte de mese poate reduce semnificativ nivelele postprandiale ale glicemiei, intervalul de valori ale glucozei postprandiale în sânge și nivelul de HbA1c la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (Fig. 6).

Pentru a studia siguranța Humalog® insulinei a fost efectuat un 6 luni randomizat crossover studiu deschis, care a implicat 722 de pacienți [3]. Pacienții în termen de trei luni de insulină utilizate Humalog® sau insulină umană simplu, înainte de masă, apoi a trecut la alt mod de tratament timp de trei luni. Ca Humulin NPH suspensie de insulină de zinc utilizată sau ca insulină bazală. Se arată că la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cerere Humalog® insulinei a dus la o scădere a incidenței hipoglicemiei, incidență redusă a hipoglicemiei nocturne, o scădere mai mică a concentrației de glucoză în timpul antrenamentelor după 3 ore dupa masa.

Prezența comorbidităților și a complicațiilor micro și macrovasculare explică selecția pacienților vârstnici cu diabet zaharat de tip 2 într-un anumit grup. Scopurile tratamentului la pacienții vârstnici depind de speranța de viață, prezența patologiei somatice concomitente, păstrarea funcțiilor cognitive. În cazul în care speranța de viață de mai mult de 10 de ani, criteriile de compensare nu diferă de criteriile pentru populația generală, în cazul în care mai puțin de 5 ani - tinta HbA1c în mod liber, dar nu trebuie să depășească 8%.

Dovada a eficacității și siguranței Humalog® la insulină la pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip 2 a fost un studiu efectuat la pacienți care au nevoie de îngrijire medicală și tratate cu insulină umană simplu, în combinație cu Humulin NPH. Studiul secțiunii transversale a fost realizat pe parcursul a 12 luni și a constat din 3 perioade de 4 luni. Pe parcursul perioadelor 1 si a 3 pacienți au primit o insulină umană simplă 30 de minute înainte de masă și Humulin NPH timp de noapte, pe parcursul a 2 perioade - direct Humalog® după fiecare masă și Humulin NPH peste noapte [9].

Studiul a aratat o scadere semnificativ mai mare a HbA1c la pacienții tratați cu insulină în asociere cu Humalog® Humulin NPH (Fig. 7).

Astfel, numirea de insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este cauzata de patogeneza bolii și nu ar trebui să fie văzută ca o „ultima șansă“, ci ca o oportunitate de a realiza o compensare în timp util și adecvată a metabolismului glucidic. Având în vedere siguranță și eficacitate, a confirmat rezultatele studiului multicentric, ar trebui preferate analogi de insulină, în special, cum ar fi Humalog® și Humalog® Mix 25 ™.